桂林医学院附属医院教授 　江 　伟

病例1 　李X X，女31岁，干部，以双下肢水肿2周前来就诊。

患者平素易患感冒，纳差，大便溏，日3次，乏力，小便少，1979年曾因双下肢水肿在外院诊断为急性肾炎。经用中西药治疗(药名不详)，水肿消退。近2周来因劳累而双下肢水肿复发，入院时体检发现双下肢凹陷性水肿。舌质红，舌体胖大，舌苔薄白腻，脉细缓。化验：内生肌酐清除(CCr)试验：80ral／分钟，尿常规蛋白(+++)，血压14.6／9．3kPa。

辨证：脾气虚弱，水湿泛滥。治法：补气健脾，利水消肿。方药：党参15g，茯苓15g，白术12g，淮山药15g，扁豆15g，大腹皮10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。

治疗经过：服药6剂后，自觉乏力，纳差症减轻，15剂后双下肢水肿渐退，上方加减治疗1个月后，复查尿常规蛋白转阴，追访2年未复发。

病例2 　赵X X，男，33岁，工人，以颜面、双下肢水肿1个月来院就诊。

患者入院时颜面、双下肢水肿，曾在外院诊断为肾炎(普通型)。查尿常规蛋白(++)，高倍视野红细胞2?个，白细胞2?个。目的咽干，腰酸痛，小便短黄，大便正常，舌质红，苔薄黄腻，脉细数。

辨证：肾阴亏虚，气不化水，治法：滋阴补肾，利水消肿。方药：生地15g，山萸肉15尾，淮山药20g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，知母10g，黄柏10g，水煎服，每日1剂。

治疗经过：服药10剂后，咽干，腰酸痛明显减轻，上方续服及加减治疗2个月，颜面、双下肢水肿消失，复查尿常规正常，病愈出院后正常上班。

病例3 　王X X，女，30岁，农民，以下肢浮肿并腹水1年，加重2个月入院。

患者2个月前因感冒而下肢浮肿及腹水加重。入院诊断为慢性肾炎(普通型)。症见口干不欲饮，口苦，尿少黄，大便干燥。舌质红，苔黄腻，脉细数。尿常规检查蛋白(++)。

辨证：湿热雍盛，蕴于肌肤。治法：清热利湿，利水消肿。方药：杏仁9g，薏苡仁15g，白蔻仁g，通草4g，滑石15g，茯苓15g，川朴10g，大腹皮10g，甘草6g。

治疗经过：服药3剂后，下肢浮肿略为减轻，续服10剂，腹水减轻，服药月余，腹水及下肢浮肿消失，复查尿常规蛋白(+)，继续用此方加减治疗半月，尿蛋白转阴出院。

【学生甲】以上所举3例均为水肿病人，为什么治法不同?

【老师】问得很好，之所以治法不同，就是因为同一种病，因各地自然环境、生活条件不同，其表现各异，治法也就不同，这就是《内经》中“异法方宜”的含义。中医治病的精髓在于辨证施治，通过辨证而了解其病因，通过临床症状的辨证分析而达到“同病异治”的目的。水肿病在《内经》中称之为“风水”、“皮水”、“石水”，《内经》中《素问·水热穴论)有撋稣撸烈跻玻?？？ 至阴者，盛水也；肺者，太阳也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。从而指出风水之病，其本在肾，其末在肺，病本在肾，但因肺失宣畅，不能通调水道，又可影响及肾，以致小便减少，水肿形成。临床上凡见到水肿病，不可不加分析地去利水消肿，而要辨证求因，注重调理肺肾及各脏腑的机能，才能达到肿消病愈的目的。

【学生乙】请老师结合3个病例，谈一下撍讛病的辨证施治。

【老师】病例1为脾虚型水肿，此型特点以脾虚证表现为主，如：面色萎黄，纳差，乏力，腹胀，痞满，大便溏，脉象缓弱。脾主为胃行其津液，散精于肺，以输布全身，如劳倦过度，饮食失时，脾气亏虚，水液不能蒸化，停聚不行，泛滥横溢，遂成水肿，故治以补气健脾，利水消肿。方中党参补气健脾；茯苓、扁豆健脾利湿；白术健脾燥湿，配大腹皮、陈皮行气利水消肿；淮山药健脾胃、益肺肾，有气阴双补之功。诸药合用，共奏健脾利水之效。

病例2为肾虚型水肿。此型特点以肾虚证表现为主。肾阴虚表现，如：腰膝酸软，疼痛，五心烦热，咽干口燥，小便黄少，遗精，舌质红少苔，脉细或细数。肾阳虚表现，如：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，舌质胖嫩，脉细弱。人体在正常情况下，水液通过胃的受纳、脾的传输、肺的敷布，通过三焦，清者运行于脏腑，浊者化为汗与尿排出体外，使体内水液代谢维持着相对的平衡。在这个代谢过程中，肾的气化是贯彻始终的。如果生育不节，房劳过度，致肾的气化失常，关门开合不利，就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。所以内经《素问·逆调论》说“肾者，水脏，主津液”。《素问·水热穴论》又说“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者，聚水而生病也”。肾阴虚治法以滋补肾阴为主，方如六味地黄丸、左归丸加减。本例病例用方即是六味地黄丸加味而成，方中生地滋补肾阴，凉血清热；山萸肉滋阴补肾；淮山药脾肾双补；茯苓健脾利湿；泽泻清热利湿，配丹皮利水消肿；知母、黄柏清肾中虚热。诸药合用，共达补肾养阴，利水消肿之功。肾阳虚水肿，治法以温补肾阳，利水消肿为主，方如济生肾气丸、右归丸之类加减。

病例3为湿热型水肿，此型特点以湿热证表现为主。如胸脘痞闷，口苦，口粘，口干不欲饮，纳呆，大便溏泄不爽，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。该病多因居处潮湿，或冒水涉水，水湿之气内侵，湿郁化热，湿热交蒸，膀胱输化无权，均可导致水肿。方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊与厚朴同用，燥湿化浊之力颇强，薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；滑石清热。数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳香燥湿于中，配大腹皮行气利水消肿，则湿热水肿自然消退。

在治疗方法上，如《素问·汤液醪醴论篇》说“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”。意为：调和脏腑阴阳二脉，去瘀血，消积水，使汗液畅达，小便通利。又有《金匮要略·水气病)篇中指出，撝钣兴撸韵轮祝崩”悖谎陨现祝?？？ 当发汗乃愈”。上述治疗原则，迄今仍有指导临床的实际意义。现在治疗水肿，主要有发汗、利尿、逐水以及健脾益气，温肾降浊等法，而这些方法的具体运用或一法独进，或数法合施，或先攻后补，或先补后攻，须视疾病的轻重缓急而选择应用。

综合以上3例，临床表现都有水肿的症状，但具体的临床特点不同，治法各异，均能达到肿消病愈的目的，所以在治疗疾病时，需要了解病情，因地制宜，因人而异，同病异法，异病同治，才能深刻理解和灵活应用《内经》中的“异法方宜”。