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二、冠心病人中室早的临床意义

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(一)室早的频率 有冠心病时室早频率和复合程度增加。表9-3中Hinkle的资料,301例中年人中58例有肯定的冠心病,225例有糖尿病、高血压等高危因素,只有44例无心血管病。58例中71%有各种室早,>10次/1000次心搏12%,成对和室速分别为12%和2%;44例中各种室早41%,>10次/1000心搏2%,成对室早4%,无一例室速。随诊3年,高频率(>50次/h)室早者的危险性高出10倍。Bigger(1983年)报道616例心梗病人出院前监测24h,其中无室早者15%,≥10次/h者20%~25%。随诊1年,<1次/h死亡率低(5%~8%),10~30次/h为28%左右。该作者认为心梗合并室早10次/h或以上是治疗的对象。但是这一治疗指标各个作者很不相同,从3次/h到100次/h不等。总之有肯定器质性心脏病者室早频率与预后有关。

(二)室早的复合程度 孤立室早形成二联和三联律,与单个室早意义相同。多形室早的发生率不多,因此复合室早主要包括R on T及反覆室早或短阵的室速。

1.R on T代表室早发生时间,R落到前次搏动的复极相上,RR′/QT<1.0。是时心室复极不完全,过早搏动落到易损期可能引起室颤。Campbell等报道1787例急性心梗,12h内发生的17例原发性室颤,其中16例有R on T的室早。另一组报道,有心电图记录的8例猝死,6例室颤均由R on T室早诱始。

Bigger等却认为单纯的R on T不多,往往合并其他复合室早。单纯的R on T病例,1年死亡率仅4%。其危险性是因为合并了其他复合室早。Wellens用程序刺激检查有室速史的心梗患者,室早刺激扫描了整个舒张期也不一定能诱发室速,说明R on T不是必然会易惹心室。

2.反覆心室激动和短阵室速 在实验犬心测定反覆心室激动(RVR),观察与室颤的关系,证实两者两关良好,可以利用RVR的阈值估测心室易损性,也减少诱发室颤所造成的危险性。临床上成对的(两个连续)和短阵的(≥3个)室早有重要意义。1984年美国多医疗中心对心梗后研究的材料示两年内因心律失常死亡者,成对室早死亡机率3倍于无室早者,1.5倍于单个室早者。616例心梗出院前24h监测有短阵室速者,1年死亡率28%(20/72例),比其他复合室早都要高。

(三)室早与心脏功能的关系近年多篇报道室律失常,猝死和心室功能障碍关系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤,伴有很高的猝死率(61%),猝死原因是心律失常和心脏破裂。美国费城一组学者检查44例心梗后22天的患者,测定其射血分数,并进行心室程序调搏。患者在临床上无室律失常,平均随诊了18个月,6例猝死,其中5例的射血分数<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反应和室早的级别都没有预测猝死的作用:2例诱发出非持续性和持续性室速在随诊期间良好无事,23例Lown0~2级室早中3例猝死,19例3~4级室早中3例猝死。

Surawicz(1987年)分析了文献上3个大组心梗生存者的情况,比较室早频率和射血分数对预后的作用。第一组美国多医疗中心776例,有24h监测记录和左室射血分数检查,将射血分数分为≤39%和>40%两组。发现射血分数低的病人有较高猝死率(11.5%),而射血分数较高组猝死率6%,死亡率(心律失常原因)并不因为室早频率增高而提高。第二组是533例心梗生存者,平均随访18个月,533例分为4组(表5-4)。在左室射血分数≥40%,室早<10次/h和≥10次/h组中猝死率分别为5/314(2%)和3/38(8%)。总共死亡8例(2.3%)。在射血分数<40%,室早<10次/h和≥10次/h组猝死率分别为14/141(10%)和7/40(18%),总共21例(11.6%)死亡(P<0.001)。当室早次数<10次/h,射血分数高和低组中死亡率有明显差别(2%比10%,P<0.001);但是当室早≥10次/h射血分数高低对猝死率无区别(8%比18%,P=0.312)。射血分数≥40%时,室早≥10次/h组猝死轻度多于室早<10次/h组(8%比2%,P=0.045)。以上的材料说明对于心肌梗死恢复后猝死率最大的危险因素有二:①折返性室律失常;②左室功能障碍。

表5-4533例根据左室射血分数和室早数值分组,随诊两年的心脏猝死率

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