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第二十一章 各系统脱落细胞检查
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第一节 阴道脱落细胞检查
女性生殖器官主要包括外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢。阴道脱落细胞绝大数是宫颈及阴道上皮，较少见的是子宫内膜细胞。阴道脱落细胞检查方法简单易行，涂片取材范围较广泛不易漏诊，既可作出早期诊断，确诊率亦高，故适用于防止癌普查。
一、阴道正常脱落细胞成分
（一）鳞状上皮细胞
从外阴皮肤与粘膜交界处开始，一直向阴道内伸延至子宫颈外口，均被覆盖鳞状上皮。于其脱落细胞中可见底层，中层，表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。
1．底层细胞 又称深刺层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或创伤、糜烂时才出现。外底层细胞根据其来源不同，分为下列三种类型：
（1）宫颈型外底层细胞：从子宫颈外部上皮脱落。涂片示细胞成群脱落，大小颇不一致，大者形态与表层细胞相似，胞质内有空泡，有时空泡环绕于核周，形成一透明环。特殊染色证实空泡内含糖原，胞质丰富蓝染色，有量带有深蓝色颗粒。细胞核较大，染色质较致密。胞核居中或被糖原空泡挤压至一边，呈偏平或皱折状。该型显示上皮细胞的增生状态。
（2）产后型外底层细胞：为产妇或晚期流产患者的阴道外底层脱落细胞形态。细胞常多个成群，形态不一，可见成群小细胞紧密排列，显示外底层细胞增持状态，部分细胞体积较大。该型细胞核体积增大，染色质致密，常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱折陷成标形，这种标形核为产后细胞特征。胞质呈褐红染色，有深染颗粒（图21-1）。
（3）萎缩型外底层细胞：为原发性无月经或绝经期女性阴道脱落的外底层细胞形态。细胞呈圆形、卵圆形、细胞形态较一致，因胞质内不含糖原，胞质内无空泡或有时含有小空泡。胞核圆形或卵圆形，较一致，染色质疏松。核与胞质比例约1：1-2。细胞多散在分布，很少成堆脱落。老年妇女阴道上皮高度萎缩时，细胞出现退化现象，胞质红染色或橘黄染色，胞质染色质致密或崩解消失，这种细胞称“早熟角化细胞”。
2．中层细胞又称浅棘层细胞。可分为非孕期中层细胞和妊娠中层细胞两种类型。
（1）非孕期中层细胞：由外底层细胞分化而来，细胞体积比外底层细胞大，呈船形或贝壳形、菱形、等，胞质丰富、薄、半透明。核居中央，染色抟疏松。核与胞质比例为1：3-5。
（2）妊娠期中层细胞：阴道上皮受妊娠黄体素影响，中层细胞特别发达，胞质丰富，含大量糖原，胞膜增 厚，常成片脱落。核大偏位。此类细胞称为“妊娠细胞”。
3．表层细胞：阴道上皮的角质层，又称为功能层，正常成年女性的阴道上皮发育良好，细胞的层次常维持到表层。在月经周期中阴道上皮的变化，主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平（彩图11）。
（1）角化前细胞：为扁平大多边形或大方块形，边缘卷曲、薄、直径约40-60μm核小而圆，染色质疏松。
（2）角化细胞：胞浆红染，核消失或在细胞中央保持一圆形透明的核影。在宫颈白斑症或子宫脱垂时，可出现较多完全角化细胞。
（二）柱状上皮细胞
涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。
1．子宫颈内膜细胞：根据其细胞形态，分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。
（1）子宫颈内膜细胞：又称粘液细胞。多见于排卵期分泌旺盛时的涂片中，细胞肥胖，呈圆形、卵圆形，胞质内有空泡，特殊染色显示空泡内为粘液和糖原。核圆形，或月牙形，位于细胞底部，染色质细胞颗粒状，分布均匀，有量可见小核仁。保存完好的细胞似杯状。
（2）纤毛柱状细胞：较少见，绝经后较多见。细胞呈立方形，矮柱状或细长形，胞膜厚，保持好的细胞一端可见纤毛。有时可见多核纤毛柱状细胞。涂片中纤毛柱状细胞常成群，排列整齐，很少重叠。由于纤毛柱状细胞胞质易退变而被破坏，故常见浅蓝色或粉红色境界模糊的胞质衬托一群排列整齐的紫蓝色细胞核，似蜂窝状（图21-2）。
图21-1 阴道产后型外底层细胞
图21-2 子宫颈内膜细胞群
2．子宫内膜细胞：子宫内膜的脱落细胞也包粘液细胞和纤毛柱状细胞。常成群脱落，大小形态一致，相互重叠。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型两型。
（1）周期型：在增殖期，脱落细胞呈扁平，低柱装或高柱状。胞质嗜碱性，边界较清。核大小，形态规则一致位于细胞基底部，呈卵圆形，与细胞纵轴一致，染色质致密均匀，见1-2个核仁。分泌期上皮细胞胞质内出现空泡，胞质透明，肥胖。核圆形、偏中位、核较小、淡染、透明，核仁大。间抟细胞大小一致，胞质少，排列紧密成堆。
（2）萎缩型：涂片中细胞数目少，松散排列，胞质核淡染而嗜碱性，大小形态规则。（三）非上皮细胞成分
1．吞噬细胞：巨噬细胞胞质丰富，有明显的吞噬现象，胞质呈泡沫状，核圆形、卵圆形或肾形。组织细胞吞噬现象不明显，核较小，偏位或居中，胞质嗜酸性染色。见于月经末期、绝经后、子宫颈炎症、宫颈癌、子宫内膜癌或盆腔接受放射治疗后。
2．血细胞：可见红细胞、中性粒细胞等。
3．微生物：阴道内常有细菌寄生，有致病和非致病性两类。常见的成分有：①阴道杆菌：为常见非致病菌，属气酸杆菌类，该杆菌生长需要要糖原并产生乳酸，使阴道保持一定酸性，可防止致病菌的繁殖。②致病菌：有葡萄球菌，链球菌，大肠埃希菌，淋病双球菌，变形杆菌等。③真菌：白色念珠菌是阴道内较常见的真菌，有菌丝主芽孢，二者可分别出现，也可同时存在。纤毛菌常伴有滴虫存在，菌丝细长，似念珠菌的菌丝。④精子：有精子的粉笔片有宜作阴道细胞学检查。⑤其它物质：如纤维素或粘液等。在涂片中纤维素呈红染网状，粘液呈蓝染丝状。
二、阴道上皮与卵巢功能的关系
阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时，涂片中有较多角化细胞，核致密深染；雌激素水平低时，涂片中出现小而圆或卵圆形，核疏松蓝染的底层细胞。因此，根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。
（一）雌激素水平与阴道脱落细胞形态
1．雌激素极度低落：阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主，核深染，可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。
2．雌激素高度低落：阴道上皮萎缩不严重，以外底层细胞为主，可能混杂少数中层和表层细胞，粘液较多。见于更年期症状明显者，绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。
3．雌激素中度低落：以中层细胞为主，其细胞拥护，混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者，年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。
4．雌激素轻度低落：经钝角的角化前细胞为主。染色淡，杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平政权好能维持阴道上皮的正常厚庆，较行经后期稍低。
5．雌激素轻度影响：细胞全属表层，以多边形角化前细胞为主加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。
6．雌激素中度影响：以角化前细胞为主，并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前期，接受中等量雌激素治疗时患者。
7．雌激素高度影响：角化细胞占60%左右，涂片中几乎无白细胞，背景清晰，红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽，见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。
8．雌激素极度影响：角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以旧雌激素过高的表现，这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。
（二）女性一生中各阶段的阴道脱落细胞表现
在女性一生中随着卵巢功能的建立，旺盛和衰退的影响而分成几个阶段，每一阶段阴道上皮细胞都有不同的改变。
1．青春期：女性在13-17岁，卵泡的发育渐趋成熟而导致正常生理变化，但在青春期内分泌系统尚未稳定，所以阴道涂片细胞无明显周期性改变。
2．性成熟期：青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平变化而发生周期性改变。
（1）月经期：持续3-7天。涂片内见大量红细胞、粘液和中性粒细胞。行经第二天可见成群子宫内膜细胞。行经后期受卵巢分泌的雌激素影响，涂片中表层细胞逐渐增多。
（2）行经后期：周期第5-11天。卵泡发育，雌激素水平上升。涂片中以角化前细胞为主，角化细胞开始逐渐增多。表现为轻到中高影响。
（3）排卵前期：周期第12-13天。卵泡发育成熟，雌激素水平升高。涂片中角化细胞占30-50%，粘液及阴道杆菌增多。中性粒细胞减少。表现为中度影响。
（4）排卵期：周期第14-16天，雌激素水平最高，涂片中全为表层细胞，角化细胞占60%以上，呈分散排列，白细胞很少，有大量阴道貌岸然杆菌，背暗淡清洁明朗。表现为高度影响。
（5）排狼后期：周期第16-24天，卵巢黄体形成，孕激素水平升高，涂片中角化细胞渐渐减少并取集成堆，边缘折卷，白细胞增多，表道杆菌减少。
（6）行经前期：周期第25-28天，黄体衰退，雌激素与孕激素水平均陡然下降。涂片中细胞成堆，边缘折卷胞质皱折，细胞边界不清。粘液与中性粒细胞增远销，见裸核、细胞坏死碎屑及阴道杆菌崩解碎屑。
3．更年期：开始于40岁左右，可分类绝经前，绝经和绝经后三个阶段。绝经前涂片中可为雌激素水平不低落或有时有升高表现，但无周期性改变。绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平低落，由于阴道上皮高度萎缩，抵抗力差，常伴有炎症。涂片中细胞多是内、外底层细胞，核深染，见较多中性粒细胞、巨噬细胞和红细胞。由于炎症刺激亦可见于增生与退变的中层、表层细胞和鳞状化生细胞。
三、阴道炎症时脱落细胞形态
子宫颈炎症是女性最为常见的疾病，它常引起宫颈上皮细胞的形态改变。尤其子宫颈外口在宫颈管柱状上皮和宫颈外部鳞状上皮交界处，是宫颈癌好发部位，而宫颈慢性炎症是宫颈癌重要的前躯。因此应认识上皮细胞的炎症时的形态变化。（图21-3）
图21-3 子宫颈病变示意图
A癌好发部位 B子宫颈阴道部的假性糜烂，鳞状上皮脱落，
柱状上皮向外伸延，取代鳞状上皮 C腺囊肿形成
在正常情况下，阴道内有许多 细菌，但不引起病就业，只有一在一定条件下方能引起宫颈炎症，如绝经后卵巢萎缩和激素水平减退，阴道粘膜对细菌抵抗力减弱；妊娠分娩等引起子宫颈损伤；月经期阴道骨呈碱性，有利滴虫生长；全身抵抗力减弱；如营养不良，贫血及各种慢性消耗性疾病等。
（一）炎症进阴道涂片的一般形态改变
1．上皮细胞变性：炎症刺激上此细胞变性坏死。涂片中见核淡染色或呈云璁状，甚至只见有核轮廓的影响细胞。有的胞核固缩而胞质红染。
2．上皮细胞增生、化生和核异质：由于长期炎症刺激涂片中除见较多增生、再生的鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞，尚见鳞状化生细胞，该化生细胞往往不成熟。有时增生化生细胞核肥大、染色深，核形态略不规则，呈核异质改变。在增生和化生基础上还可发生异常角化，即鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过了核的分化程度。表现为中、底层细胞胞质发生角化。异常角化和核异质往往与癌前病变有关，在涂片细胞学检查报告中要加以注明。
3．背景成分：炎症时阴道涂片中可见多少不等的炎症细胞。慢性炎症蛙，除见较多中性粒细胞外，尚见多量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞和巨噬细胞等。有时涂片中可见多量淡蓝染的粘液。
（二）特殊病原所致脱落细胞形态改变
1．尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒感染所致是性传染的疾病。近年来的研究提出人乳头瘤病毒16型和18型与子宫颈癌有关。涂片中可见挖空细胞、角化不良细胞和湿疣外底层细胞。
（1）挖空细胞：又称核周空穴细胞。涂片中见中层和表层成熟盥状上皮细胞核周有大空泡，此空泡是胞质退变和液化所致，靠近胞膜处胞质致密，常呈嗜双煞费苦心性。有1-2个核染色深，染色质致密位于细胞中央或偏位，核内或胞质内无包涵体看不到核仁。
（2）角化不良细胞：胞质内有角化现象巴氏染色呈橘黄色，细胞呈梭形或卵圆形，似小型角化细胞。胞核染色质致密深染。
（3）湿疣外底层细胞：涂片见化生型外底层细胞。胞质呈嗜双色性，有1-2个染色质致密而深染的细胞核。
2．滴虫性阴道炎：涂片中可见阴道滴虫，滴虫感染时鳞状上皮的各层细胞均或脱落，绝经后妇女患者涂片中见较多的表层细胞；青年妇女常见底层细胞。细胞常发生退化变化性，细胞膜模糊不清。背景有大量粘液和中性粒细胞，有一种污秽的感觉。
3．淋病：淋球菌是寄生在细胞内的革兰氏阴性双球菌，主要存在于宫颈盥状上皮的中层和外底层细胞，子宫颈管鳞状上皮化生细胞内；脓细胞内可见群集的淋球菌，宫颈涂片中发现淋球菌时，需用油镜观察，淋病可致宫颈炎、宫颈管内膜炎和前庭大腺炎，也可经输卵管蔓延至盆腔器官，引起输狼管及卵巢脓肿，甚至急性腹膜炎。慢性期可伴宫颈管鳞状上皮化生。
此外还可有结核、真菌感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。
四、宫颈癌脱落细胞形态
女性生殖器官的各个部位均可发生恶性肿瘤，其中以宫颈癌为最多，宫颈癌中又以鳞状细胞癌多见，占宫颈癌的95%。其次为腺癌，未分化癌极少见。
（一）宫颈鳞状细胞癌
宫颈鳞状细胞癌在形态上分为高分化和低分化鳞癌两种类型，但宫颈鳞癌以低分化者多见。
1．高分化宫颈鳞状细胞癌：其特点是癌细胞体积大，胞质丰富红染，有角化倾向。胞核形态不规则，大而畸形，染色极深，呈紫蓝色块状。根据癌细胞形态，可分为纤维状、蝌蚪状和圆形癌细胞。
（1）纤维状癌细胞：是高分化鳞癌中常见的形态。癌细胞呈细长形，状如纤维、胞质嗜酸性，红染或橘红染色，常多个或成群存在。胞核亦呈不规则的细长形，位于癌细胞中段，染色质浓缩，染色极深，不易看清核内结构（彩图6）。
（2）蝌蚪状癌细胞：癌细胞一端膨大，另一端成长尾状，形似蝌蚪。胞质内常有角化倾向，呈红染，在膨大端见一个大而畸形，染色极深的细胞核（彩图5）。
（3）圆形癌细胞：癌细胞圆形，细胞境界清楚。核大，染色质增多，染色；较深，核与包质比例增大。由于圆形癌细胞形态与正常内底层细胞判别不大，故识别这种形态部细胞具有重要意义，因它常见于早期子宫颈鳞癌，病理切片症实多数原位癌。
2．低分化宫颈鳞状细胞癌：宫颈鳞癌以低分化最为常见。其特点为细胞角化倾向不明显。癌细胞圆形或卵圆形，相当于于层或中层细胞。胞质呈紫红色，癌细胞核呈不规则圆形或卵圆形，核染色质呈粗块状，深染。核与胞质比例明显增大，涂片中见癌细胞散在或成群，且异型性大。
低分化俨癌中还有一种小细胞型，但较少见。其特点是癌细胞体积小，与基底层细胞大小相似，呈圆形、卵圆形或不规则形。胞质嗜碱性。部分癌细胞呈小梭形或小蝌蚪形，胞质内有角化倾向，呈鲜红染色。核畸形明显，染色质颗粒粗大，深染呈深紫色块状，有的胞质极少，呈裸核状。
由于癌细胞分化差，在涂片中找不到典型的纤维准确度中蝌蚪状癌细胞，故注意与炎症时成群脱落的底层细胞及退变性柱状上皮细胞的裸核鉴别。
（二）宫颈腺癌
阴道涂片所见腺癌仅占阳性涂片总数的5%左右。癌细胞可能带来自宫颈、子宫骨膜或输卵管，三者从细胞学上无法区别。无论宫颈腺癌或子宫内膜癌，组织学上多属一级或二级，故涂片中所见癌细胞亦都是高分化腺癌。
1．腺癌细胞的一般形态特征
（1）大小和形态：一般为中等大小，直径约10-20μm呈圆形、卵圆形或不规则形。当胞质内含有粘液空泡时体积可很大，胞浆丰富，呈紫红色或灰红色。含较多粘液时，胞浆染淡蓝色有时呈透明样。
（2）细胞核：呈圆形、卵圆形或不规则形有轻至中度畸形。细胞核大小有一致，一般为正常胞核的2倍左右。核染色质呈粗颗粒或粗网状，染色较深，常见有巨大核仁部分癌细胞可形成印戒样癌细胞。
（3）核与胞分布比例：癌细胞核与胞质比例明显增大。
（4）癌细胞分布状态：可散在也可成团脱落。聚集成团的癌细胞极性紊乱，细胞核大小有一致畸形明显。以细胞团周边部的部细胞呈栅栏状排列胞核偏位于癌细胞质外缘，部分癌细胞内可见粘液空泡。
2．阴道涂片中妆性病变与腺癌细胞的鉴别
（1）退变柱状细胞：柱状细胞退化变性时，细胞肿胀，体积变大，胞质内出现液化空泡，早期胞核也肿胀增大，染色抟肿胀增粗，染色变深，连接网状，后期染色质才溶解成云雾状，故易被误码率诊为腺癌细胞（图21-4）。在涂片中高度退变的柱状细胞有时与高度退变的腺癌细胞不易区别，如果说找不到未退变的典型癌细胞，不应轻易诊断为阳性，需要采标本复查。
（2）炎性增生性柱状细胞：慢性炎症时，柱状上皮增生地同时伴有胞核体积增大，染色谈深，胞质减少，尤其成团脱落时，上述变化更明显应与腺癌细胞团鉴别（图21-5）。
图21-4 退化变性的柱状细胞与腺癌细胞示意图
A成堆炎性增生的柱状细胞
1．正常柱状细胞 2．成堆增生的柱状细胞
B成堆腺癌细胞
1．正常粘液柱状细胞 2．成堆腺密细胞，核增大1倍以上，
核增大0．5－1倍，细胞内可见粘液空泡胞质内有空泡
图21-5 炎性增生的柱状细胞团和腺癌细胞团示意图
（三）宫颈未分化癌
未分化癌极为少见，小于阳性涂片总数的1%。由于癌细胞分化极低，恶性度高，常发生出血、坏死及炎症反应，故涂片背景复杂，有较多中性粒细胞、粘液、坏死碎片及红细胞等。癌细胞体积小，呈圆形、卵圆形或不规则形，胞质少，呈嗜碱性染色。胞质核相对增大，为正常的1-2倍，有明显的畸形，核染色质颗粒粗大而分布不均，染色深。核与胞质比例明显增大。成团脱落癌细胞排列紧密，胞质和，有时呈镶嵌状结构。低倍镜下容易漏诊，故发现涂片背景复杂或有坏死碎片，应用高倍镜仔细观察。
（四）阴道细胞学诊断五级分类标准
1．Ⅰ级：基本正常
特征：细胞形态正常或基本正常
细胞学：①正常涂片；②炎症疾患引起上皮细胞轻度核增大，细胞退化变性致轻度变形，可有轻度大小有一，但排列无异常。
2．Ⅱ级：有轻至中度核异质细胞，但属良性病变范围。
特征：细胞核增大 ，核染色呈粗颗粒状，染色变深，但分布均匀，核与胞质比例增大，但无属正常范 围。
（1）ⅡA：轻度核异质细胞：
细胞学：①炎性核异质细胞；②化生的细胞和增生储备细胞；③鳞状上皮中表层细胞核轻度增大，染色质增粗深染色，核与胞质比例正常；④柱状细胞胞核增大，双核或多核，轻度大小有一，但排列一致，核周胞质丰富。
（2）ⅡB：中度核异质细胞，属癌前病变需定期复查。
细胞学：①以中表层为主的癌前核异抟细胞，可见双核或多核，核增大明显；②底层核异质细胞增多；③明显异常的化生细胞；④有纤维状核异质细胞；⑤柱状细胞胞核增大，大小有一，核轻度畸形。
3．Ⅲ级：有可疑癌细胞。
特征：细胞形态异形明显，胞核中度或重度增大和畸形，染色质呈粗颗粒状，分布略不均匀，胞核具有某些恶性特片，但不典型难以肯定其良，恶性，需复查。
细胞学：①底层核异质细胞明显增多；②明显核异质化生细胞；③可疑的未分化恶性细胞或退变的恶性裸核细胞；④性质不明，难以确定核异质细胞。
4．Ⅳ级：有癌细胞，但不够典型。或有极少数典型癌细胞，需进一步证实。
5．Ⅴ级：有癌细胞 ，癌细胞的恶性特征明确且数目的较多。
第二节 痰液脱落细胞检查
肺部脱落细胞学检查是肺癌早期诊断的重要方法之一。肺癌发病率及死亡率在世界各国均大幅度增长，是恶性肿瘤的第2、3位。肺癌发病隐匿，早期常无临床症状，易被忽略。大多数病例确诊时已是晚期，故其治疗效果一直不满意。5年生存率为10%左右。但早期肺癌患者手术后5年生存率为60-90%，可见早期诊断是当前肺癌的重要研究课题。肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、X线检查，痰液涂征检查及纤维支气管镜等各方面配合进行。痰注解细胞学检查阳性率为60-70%，是诊断肺癌的主要方法之一。
采集痰液的方法和质量直接影响痰检查阳性率，采集痰液析基本要求是：①痰液必须是从肺部咳出；②痰液必须新鲜；③对首次痰检查患者，应亲自指导和观察患者咳痰。
一、肺部良性病变脱落细胞形态
从肺内咳出的痰液须经过气管、喉、咽、然后从口腔排出，故痰液成分实际上是上、下呼吸道。口咖啡因及口腔等分泌物混合组成，正常普涂片以俨状上皮居多，主要为表层，少许中层，极少数为基底层细胞。若确系肺部咳出，则见多量纤毛柱状细胞和尘细胞。
（一）炎症病变的脱落上皮细胞
支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等急、发电量性炎症均可引起上皮细胞发生形态改变。
1．假复层纤毛柱状上皮细胞
（1）固缩退变：细胞体积变小，呈小锥形或三角形，胞质深红染。胞核固缩变小，染色变深，轻度畸形。
（2）多核纤毛柱状细胞：体积大，呈多边形或不规则形，胞质丰富，深红色。含多个寄存缩深染胞核。密集成团。高倍下可见多核纤毛柱状细胞一端有纤毛。
（3）衰亡纤毛柱状细胞：纤毛西半球状细胞在退变过程中，细胞体某部呈环状缩窄，最后横断为无核纤毛和无纤毛与胞质残体两部分，有的胞质残体内见嗜酸性包涵体（图21-6）。该病变见于病毒、细菌感染和肿瘤时。
图21-6 痰涂片内衰亡的纤毛柱状上皮细胞示意图
（4）纤毛柱状细胞核内或胞质内包涵体：在纤毛柱状细胞核及胞质内嗜酸性或嗜碱性包涵体。巨细胞病所致包涵体周围有明亮空晕，具有诊断意义（图21-7）。细胞内包涵体见于副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染时（见表21-1）。
图21-7 病毒感染时，痰涂片中的细胞内包涵体
表21-1 呼吸道病毒感染细胞形态鉴别
（5）储备细胞增生：细胞较小，呈圆形或立方形，胞质少，嗜碱性。胞核圆形或卵圆形，偏位染色质较均匀，见染色质结，常成团脱落。
（6）鳞状化生细胞：呈多边形或立方形，胞质较少，呈橘黄色。胞核大小一致。呈卵圆形，染色抟呈细颗粒闭幕词，有的胞核呈固缩状深染。在鳞状化生细胞团周边有时附有纤毛状细胞。
（7）乳头状增生上皮细胞团：涂征中可见增生的乳头中心为排列紧密，互相重叠的细胞，核呈小圆形，大小一致，在细胞核群周围有一圈暗红色胞质带，乳头状细胞团表面可见纤毛（图21-8）。
图21-8 乳头状增生的假复层纤毛柱状上皮脱落后形态示意图
（8）增生的细支气管和肺泡管上皮细胞：涂片中细胞成团脱落，呈乳头状或腺泡状排列，细胞浆较少。其胞核较少，呈圆形或卵圆形，大小形态一致，染色质呈细颗粒状，分布均匀。
2．鳞状上皮细胞
（1）退化变性：胞核轻度肥大和异型，有核固缩和核碎裂等坏死改变。
（2）巴氏细胞：由细胞学家Papaniculaou在自己痰中发现而得名。是炎症刺激所致。此细胞体积较小，圆形、卵圆形或梭形，胞质深红色。胞核小圆形，致密深染，轻度核畸形。巴氏细胞来源可能是鳞状化生细胞或者是喉部鳞状上皮细胞因炎症而变形所致（图21-9）。
图21-9 巴氏细胞示意图
（3）鳞状化生核异质细胞：在鳞状化生基础上发生不典型增大生，可以为癌前病变。
（二）炎症细胞成分
1．肺泡巨噬细胞：来自血中单核细胞，脱落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡间的隔细胞。细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位，染色质细致均匀，偶见核仁涂片中有巨噬细胞证明痰液标本来自下呼吸道。当巨噬细胞吞噬了炭尘时被称为尘细胞；肺泡血时，吞噬了血红蛋白后，胞质内可含大量粗大的棕色含铁血黄素颗粒，称之为心衰细胞；吞噬脂质使萁胞质呈泡沫状，细胞明显变大，称泡沫细胞。
2．其它炎症细胞：中性粒细胞较多见，常发生在退变而成裸核，高度退变的胞核可被牵拉成不规则蓝染细丝，称核丝。支气管哮喘或寄生虫感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒细胞和夏科—莱登（charcot lryden）结晶。此外常见淋巴细胞，浆细胞较少见。
（三）其它物质成分
1．粘液管型：又称库什曼粘液螺旋体，呈毛虫状蜷曲，其中轴蓝染，边缘淡红色（图21-10）。由于慢性炎症时细支气管分泌的粘液浓缩而成。
图21-10痰涂片内支气管粘液管型
2．植物细胞：为口腔食物碎屑混入痰液内所致。其细胞体积较大，呈立方形或多边形，排列规则。胞壁厚而折光，胞质呈絮状，并有紫红色颗粒及大小不一的空泡，胞质核较大，呈立方形，多边形或三角形，排列规则。核边和染色质结构不清，染色较深（图21-11）。
3．钙化凝结物：为同心圆排列的深蓝色小体，直径为50-100μm ,见于肺乳头腺癌、肺结核及肺泡微石症（少见）（图21-12）。
4．非致病性微生物：涂片中可发遭到细菌菌落，放线菌或新型隐球菌等。
图21-11 痰涂片中各种植物细胞
图21-12 痰涂片内钙化凝结物
二、原发性肺癌的脱落细胞形态
原发性肺癌的细胞学分类，主要根据原发肿瘤的组织来源与分化程度，分为俨状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它类型癌。
（一）鳞状细胞癌
最常见，一般来源于大支气管粘膜鳞状化生上皮，根据涂片内是否出现角化细胞，可进一步分为高分化和低分化两个亚型。
1．高分化鳞癌：癌细胞多单个散在。较少成群脱落。体积大，呈多形性，胞质丰富有角化倾向。呈橘黄色或橘红色，胞质边比缘清晰，具有锐角。有的癌细胞胞质逐渐变薄，呈鳞状薄化倾向。胞核大而深染，有的似墨水滴状畸形明显，可见纤维状，蝌蚪状癌细胞，偶见癌珠。注意与鳞状化生核异须细胞鉴别（图12-13）。
图21-13 高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图
图21-14 低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图
2．低分化鳞癌：癌细胞中等大小，呈不规则圆形、卵圆形或多边形。胞质中等量，嗜碱性，呈紫红或暗红色。核圆形或不规则形，畸形，染色质呈粗颗粒状，分布不均，深染。核与胞质比例失常。常伴有大量坏死物及坏死癌细胞残骸（图21-14）。
（二）腺癌
较鳞癌和未分化癌少见。一般认为来源于细支气管、终末支气管或支气管周围腺体。病灶属周围型者，吻累及脏层胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌细胞。根据其组织来源及分化程度分类高分化、低分化和肺炮细胞癌。
1．高分化腺癌：癌细胞常晟团、成排出现，细胞重叠明显，有时可见典型的乳头状或腺管状排列。癌细胞呈圆形或卵圆形，大小差异明显，胞质内有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圆形或不规则形，核畸形明显，染色质为细颗粒状或粗块状，有巨大核仁胞核常偏于一侧，有的核边缘与胞缘与胞膜重叠，有的可出现印戒状癌细胞。痰液涂片中高分化腺癌须与某些良性病变鉴别（图21-15）。
2．低分化腺癌：可单个散在，癌细胞团中细胞重叠现象不明显，但排列紧密，呈桑椹样癌细胞团。细胞体积较小，胞质较少，含粘液空泡。核增大，呈圆形或有规则形，染色质为粗糙结块状，深染核畸形明显，核与胞质比例明显增大，可见大核仁（彩图12）。
3．肺泡细胞癌：又称细支气管癌。一般认为来源于终末细支气管或肺泡。涂片中癌细胞呈小圆形或卵圆形。常聚集成团，排列紧密，互相重叠，胞质内常有粘液分泌。癌细胞与胞质轻度大小有等，异型性不蝗显，核染色质轻度增多，核仁不明显。肺泡细胞癌的细胞团需与增生的柱状细胞团鉴别，后者呈有规则地平铺排列，其细胞团周边可见纤毛可杯状细胞。
（三）未分化癌
1．小细胞性未分化癌：是肺癌中较常见和最为恶性的一种类型，涂片中癌细胞体积小，直径约8-10μm胞质极少，嗜碱性癌细胞呈圆形、卵圆形、三角形或多角形，有的呈裸核状，癌细胞核呈圆形、卵圆形或燕麦样，一端钝圆而另一端尖细。染色抟顺粗网状或粗块状致密深染，大多数细胞核呈墨水滴状，结构不清。癌细胞弥散成群出现或散在于红染凝固性坏死背景上，癌细胞排列紧密，互相挤压形成典型的镶嵌样细胞（彩图13）。有的癌细胞团在涂片时受牵拉而呈带状细胞索。小细胞未分化癌通变淋巴细胞鉴别（图21-16）。
图21-15 高分化腺癌细胞及其鉴别诊断
图21-16 小细胞未分化癌细胞及其鉴别
2．大细胞未分化癌：高度恶性未分化肿瘤，常来源于终末细支气管，预后差。若出现癌巨细胞则称为巨细胞癌。涂片中癌细胞体积大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞质丰富，嗜碱性或嗜多色性，有时胞质内的空泡和封入细胞。癌细胞极不规则，呈锯齿状，核膜厚而不规则，核巨大而位中央，染色质呈粗颗粒状，常见多核癌巨细胞，有一上或多个突出而不规则的核仁。
三、肺部转移性恶性肿瘤的细胞学特点
人体大部分恶性肿瘤均可经血道转移至肺。多数为晚期癌症，肺转移性癌需破坏肺支气管才会出现痰涂片阳性，故阳性率较低。转移癌为鳞癌、腺癌、未分化癌等。单纯根据肿瘤形态不能确定是原发性还是转达移性，必须结合临床方能确定。
四、痰液细胞学诊断肺癌应注意的问题
1．提高痰液检查的阳性率：
（1）对病人极端负责，切实注意每环节，从标本采集至阅片发报告，每一步都在严守操作规程。
（2）认真阅处片防止漏诊，阅处一漏诊是假阴性的重要原因之一。应做到：①观察涂片应按一定方向上下移动。②对有大量红细胞，中性粒细胞的坏死碎屑背景的少片应加倍注意，仔细观察，其中的散在癌细胞或小细胞性未分化癌细胞易被误诊为巨噬细胞或淋巴细胞。③凡镜下有排列紧密的细胞团，都要在高倍镜下仔细观察。
（3）对临床和X线高度可疑病例而涂片未找到癌细胞者，应重复痰检。
（4）在实践中不断总结，积累经验，认真分析已被切片证实了的涂睛的细胞形态，提高诊断水平。并要开展技术，提高鉴别诊断水平。
2．避免假阳性
（1）注意鳞状化生核异质细胞与鳞癌细胞的鉴别；植物与鳞癌细胞、腺癌细胞与巨噬细胞的鉴别；裸核纤毛柱状细胞、变性淋巴细胞与小细胞未分化癌的鉴别。关键是要熟练掌握各型癌细胞及良性增生细胞的形态学特点及鉴别要点。
（2）放疗或化疗后的肺癌患者或其它部位癌症经过疗后的患者，痰涂片中支气管上皮形态或出现改变，易误认为癌细胞。故应详细了解患者病史、治疗情部况。并熟练掌握主疗和化疗引起细胞变性的形态特征。
第三节 浆膜腔积液脱落细胞检查
浆膜腔（serous cavity）又称体腔。包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，浆膜表面[被覆盖间皮细胞。脏层浆膜和壁层浆膜之间有狭窄的浆膜腔，内有少量稀薄液体，起润滑作用。在肿瘤转移，炎症刺激或循环障碍等病理情况下，可形成胸水。腹水和心包积液等并可穿刺抽取积液作细胞学检查。
间皮细胞（mesothelia）为单层扁平上皮，被覆于浆膜表面，正面观察细胞为多边形，互相紧密连接，胞核呈圆形或卵圆形，居中侧面观细胞呈扁平形。若固定好，其腔面可见刷状缘。当器官收缩时，则呈单层立方形或柱形。
浆膜腔积液细胞学诊断准确就绪与穿刺液是否新鲜有很大关系，为防止各种细胞成分自溶破坏，要求积液抽出后立即离心涂片，至多不超过0.5-1小时。穿刺液量以100-200毫升为宜。若穿刺液不能制片检查，可在标本内加入相当穿微波液总量的1/20-1/10的40%甲醛溶液；若路远不便，可先制成涂片，固定后送检。
肉眼观察送检积液的物理性状，可以提示某些有关疾病。故制作前应仔细观察，详细记录，供观察涂片时参考。
一、良性病变的脱落细胞检查
浆膜腔积液是一种良好的培养基、温度适宜，脱落的良性、恶性细胞均可在积液内继续生长繁殖，此外积液内自由漂浮的细胞与组织取出的同源细胞，在形态是有明显的差异；积液内细胞还可发生不同程度的退化变性。故掌握积液内良性病变间皮细胞形态特征，对非癌细胞和癌细胞的鉴别至关重要。
（一）积液内间皮细胞形态
1．漂浮于积液内的间皮细胞失去其多边形态，呈圆形或卵圆形，体积增大，直径约10-20μm。嗜碱性或弱嗜碱性，细胞边界清楚，在胞质周边部含PAS阳性颗粒，可能是中性粘多糖。细胞膜表面常见一圈狭窄淡染带，为间皮细胞刷状缘，电镜证实为微纤毛。间皮细胞核增大，为圆形或卵圆形，居中染色纤细，分布均匀，可见数胩清楚的染色质小结。女性患者间皮细胞偶1-2个核仁。间皮细胞常团脱落，呈单层扁平铺鹅卵石样疏松排列。细胞间可见空隙，可能与间皮细胞表面微绒毛或小泡等超微结构有关。
2．退化变性间皮细胞的形态：间皮细胞脱落于积液中不久，即开始发生退化变性积应提抽出后如未及时固定制片，细胞也发生退变，最后整个细胞溶解消失。间皮细胞常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。
（1）轻度肿胀退变：胞浆内出现一个或多个大小不等液化空泡，使细胞体积增大。胞质核工业大小及形态仍正常。胞核受液化空泡挤压可略偏于一侧。
（2）中度肿胀退变：胞浆内液化空泡逐渐扩大，致细胞体积明显增大，可达到正常间皮细胞的一倍以上，有时巨大液化空泡将胞核挤压致细胞边缘而呈长卵圆形。胞核也相应肿胀，核内染色变淡或出现液化空涣，核边模糊不清，但核与胞质比例无异常。
（3）高度退化变性：胞质内液化空泡继续扩大，使整个细胞呈气球样，胞核肿大核边模糊不清，染色质颗粒状结构消失，呈淡蓝云雾状，最后胞质与胞核破裂，溶解消失。（图21-17）。
3．异形间皮细胞形态：异形间皮细胞（abnormal mesothelia）又称反应性不典型间皮细胞，浆膜表面间皮细胞在长期慢性炎症、放射线作用及肿瘤刺激下，其形态发生改变。涂片中呈单个或成群出现。细胞体积增大，直径达30-60μm，为圆形或卵圆形，胞质丰富而浓稠，分布均匀。胞质亦增大多数异形间皮细胞核增大时胞质数量亦相应增多，故两者比例仍属正常范围，。胞核染色质略增多，颗粒略变粗，但分布均匀。核圆形或卵圆形居中或偏位，核边规则而光整，部分表现轻度不规则而有切迹（图21-18）。可见双核或多核异形间皮细胞及核分裂像。
异形细胞与癌细胞的鉴别要点为异形间皮细胞胞质染色正常；胞核增大时胞质亦相应增多，两者比例无异常；核染色质增加，但分布均匀仍为细颗粒状，轻度核畸形。
图21-17 不同程度退变的间皮细胞
图21-18 各种异形间皮细胞
（二）非上皮细胞成分
1．淋巴细胞在积液中最为常见。以小淋巴细胞为主。因淋巴细胞大小较为一致，胞核染色清晰，故常作为同一涂片中测量其它细胞大小的“标尺”。
2．中性粒细胞和巨噬细胞是炎症和恶性肿瘤时常见的细胞成分。
3．嗜酸性粒细胞其出现与变态反应性疾病和寄生虫感染有关。
4．浆细胞：慢性炎症和肿瘤时涂片中可见浆细胞。
5．红细胞：涂片中出现红细胞，表示局部有渗透血或出血。见于恶性肿瘤、结核或穿刺抽液时损伤血管时。
（三）炎症和其它病征时脱落细胞检查
1．急性炎症
（1）急性化脓性炎症：涂片中见大量中性粒细胞，有高度退变及较多坏死碎屑。有少数退变间皮细胞，巨噬细胞淋巴细胞。
（2）急性非化脓性炎症：涂片中有较多中性粒细胞，淋巴细胞及巨噬细胞；间皮细胞增生活跃，有时可见有丝核分裂像和多核间皮细胞。此种积液量较少，见于肺炎。流感或肺梗死等疾病所致胸腔积液。
2．慢性炎症
（1）结核性积液：为浆液性、血性或乳糜样。涂片中见大量淋巴细胞；间皮细胞增生，有轻度异型，成团脱落；有时可见成片干酪样坏死或朗汉斯巨细胞，但不易找到类上皮细胞。
（2）非特特异性慢性炎症：涂片中见大量淋巴细胞及成团脱落的增生活跃的间皮细胞，并伴有浆细胞、中性粒细胞及巨噬细胞，可峥轻度异形间皮细胞。
3．肝硬化：为漏出液，涂片中细胞成少，有少量散在间皮细胞、淋巴细胞和巨噬细胞，伴有肝细胞坏死和黄疸的活动性肝硬化患者，涂片中出同异形间皮细胞和较多巨噬细胞。
4。尿毒症：引起浆膜纤维素性炎症。涂片中间皮细胞增生活跃，常成团，有单核或多核异形间皮细胞。患者有明显的尿毒症临床表现。
二、积液中恶性肿瘤的脱落细胞检查
（一）浆膜腔积液中肿瘤细胞的来源
积液中98%以上癌细胞是转移性的，原发性恶性间皮瘤较少见。当内脏恶性肿瘤侵及浆膜淋巴管、毛细血管中引起的循环障碍，或直接胺润浆膜，或合并感染而引起的浆膜炎症时，积液中脱落的癌细胞较少或无癌细胞；当肿瘤穿破器官浆膜表面，直接暴露于浆膜腔并广泛种植时，积液内会出现大量癌细胞。
肿瘤性胸腔积液最常见于原发性周围型肺癌，其次是乳腺癌，原发性恶性间皮瘤等。肿瘤性腹腔积液以胃癌，大肠癌及卵巢多见；其次为肝癌、胆囊癌和胆和癌；原发性恶性间皮瘤、腹腔淋巴结恶性淋巴瘤及肝转移癌等较少见。肿瘤性心包积液主在由原发性中央型肺癌累及心包膜所致；原发于心包的恶性间皮瘤极罕见。
（二）浆膜腔积洗衣机中转移肿瘤细胞形态
1．浆膜腔积液内肿瘤细胞的一般特征在积液中增生和自由漂浮的肿瘤细胞失去了原组织和器官构架的束缚，有的肿瘤细胞在积液中经过几代繁殖也失去了原不肿瘤细胞的形态特征，呈无限制的自主性生长，可表现多种形态，故积液中肿瘤细胞的诊断常常较组织学诊断困难。首先认识胆瘤细胞的基本形态十分重要。
（1）细胞的大小和形态：积液内肿瘤细胞多散于在分布呈圆形或卵圆形，有规则形或奇形怪状；大小差剧很大，以间皮细胞大小为标准，可分为①大型癌细胞，明显大于间皮细胞，见于大多数的鳞状细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤和肉瘤等。②中等型癌细胞，见于各类型乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肺癌等。③小型癌细胞，见于恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、肺燕麦细胞癌、乳腺小细胞癌及肾母细胞瘤等。
（2）细胞核异常：核多呈圆形或卵圆形，体积明显增大。核与胞质比例增大。染色质明显增多，呈粗网状或粗颗粒状，分布不均。常出现病理性核分裂。有的恶性肿瘤细胞质向胞核方向内陷，胞质相应部位亦内陷，形成核内透明带，又称核洞。女性患者积注肿瘤细胞有时可见多个性染色质。特别是乳腺癌和卵巢癌，当胆瘤细胞异型性不明显时应仔细观察，若发现多个性染色质，对确认性肿瘤很有价值。除鳞状细胞核仁不蝗显外，大多数恶性肿瘤细胞有大而不规则，畸形核仁，有的有多核等。
（3）癌细胞团和细胞产物：癌细胞可成团脱落，细胞排列紧密，可成单排、同心圆状、桑椹状、乳头或腺体样结构。细胞团内癌细胞异型性明显。在肿瘤细胞质内可见淡蓝染粘液、棕色黑色颗粒、胞质横纹、深红染角质蛋白等非活动性代谢产物或结构蛋白。原巢源性肿瘤、甲状腺癌、胰腺癌和恶性间皮瘤等涂片中可见钙化同心圆排列的圆形砂粒体，直径为20-50μm，呈深蓝染色。
2．积液内各类型癌细胞形态特征：由于累及胸、腹膜的癌肿多是周围型肺癌、胃肠癌、肝细胞癌及卵巢癌等，故积液中癌细胞80%以上来自腺癌；少数为鳞状细胞癌、未分化癌及恶性淋巴瘤。
（1）腺癌细胞：①大细胞型腺癌：是最为常见的形态，细胞体积大，呈圆形或卵圆形。胞质嗜碱性，常散在或聚集成团。胞质内出现粘液空泡。胞质呈圆形或卵圆形，体积大，染色质呈粗网状或粗颗粒状，染色深。可见一个或多个畸形核仁，直径可达4-5μm .。可出现印戒细胞、癌巨细胞或多核癌巨细胞，常见病理性核分裂像，这种癌巨细胞常混杂于成团脱落癌细胞中。癌细胞团中央可出现空隙腔样结构；或癌细胞团中央部细胞染色较淡。边缘癌细胞及胞核呈不规则扁平状，染色深而胞质少，呈镶边样结构（图21-19）。②小细胞型腺癌：癌细胞体积较小，直径约12-20μm。胞质较少，嗜碱性淡紫红染色，有的胞质内见粘液空泡，胞核为不规则圆形或卵圆形，有明显畸形，染色深有的呈墨水滴样。癌细胞常成团排列紧密中央部癌细胞核常堆叠挤压，边级部癌细胞随胞核而向表面隆起，呈桑椹样结构；有的癌细胞团周围包绕一圈少量胞质，核深染，呈镶边样结构（图21-20）。
大、小细胞型癌细胞与间皮细胞区别见表21-2。
图21-19 浆膜腔积液内大细胞型腺癌癌细胞示意图
图21-20 腹膜腔积液内小细胞型腺癌细胞示意图
表21-2 腺癌细胞与间皮细胞鉴别
大细胞型腺癌细胞小细胞型腺癌细胞间皮细胞细胞形态 1．圆形卵圆形1．同左1．同左2．细胞体积大2．中等大小2．同左3．胞质丰富，嗜碱性3．胞质和，嗜碱性3．胞质中等量，嗜碱或嗜酸性4．可有大的粘液空泡4．可有小的粘液空泡4．可有液化空泡，无粘液空泡细胞核 1．核大直径12μm以上1．中等大小直径为8-12μm1．直径为6-10μm2．核与胞质比例轻度增大或正常2．核质比例明显增大2．正常或轻度增大3．核染色质增多，粗网状分布尚均匀3．核染色质增多，颗粒粗而不规则分布不均3．正常或轻度增多分布增均匀4．核仁明显可见巨大核仁4．核仁较常见4．核仁少见，且较小5．核仁核比值可>0.255．同左5．<0.26.有丝分裂多见病理性核分裂6．同左6．少见无病理性核分裂7．核边厚核有轻至中度畸形7．核边厚核明显畸形7．核边薄核有轻度畸形8．女性可见多个性染色质8．同左8．女性有时可见一个性染色质细胞排列 1．细胞排列紧密1．同左1．排列疏松2．常见腺腔样排列2．可见腺样结构2．少见3．有细胞核堆叠3．常呈桑椹状或镶边样排列3．少见4．胞核大小形态不一致4．同左4．较一致特殊染色 1．PAS反应呈粗颗粒状，弥漫阳性1．同左1．细颗粒阳性分布于细胞周边部2．粘液卡红染色偶尔阳性2．同左2．阴性
（2）钱状细胞癌细胞 ：胸、腹水中鳞状细胞癌较少见。癌细胞形态与其它部位所见相同。
（3）未分化癌细胞：其特点是胞质极少，在癌细胞核边缘有少量胞质或呈裸核样。成团脱落的癌细胞可排列成链状，或堆叠挤压呈镶嵌结构。胞核畸形明显呈多角形、石榴籽样棱角分明或呈不规则圆形和卵圆形。染色质粗大分布不匀，有时深染呈墨水滴状（图21-21）。
图21-21 浆膜腔积液内未分化癌细胞示意图
3．常见的浆膜腔积液中的转移癌
（1）肺癌：是引起胸水的最常见恶性肿瘤，其中绝大多数为周围型腺部，鳞癌和未分化癌则非常少见。偶有中央型肺癌侵犯心包膜而引起心包积液者。
（2）乳腺癌：是引起女性胸水的恶性肿瘤之一。癌细胞的大小及形态变化较大。乳腺导管浸润癌、髓样癌、乳砂状癌和胶样癌在胸水内为大细胞型腺癌，以癌细胞呈长链状排列，有的胞质中文武有或长方形，深染为特征。
（3）胃肠癌：腹水中癌细胞主要来源于胃肠癌。多娄秋分泌粘液的腺癌，可见较多印戒癌细胞。大肠癌癌细胞可呈柱状或出现腺样结构的癌细胞团。
（4）卵巢癌：是引起女性腹水的常见的肿瘤，其中以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌多见。第一浆液性乳头状囊腺癌癌细胞呈乳头状，分支状或成团脱落，癌细胞排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞团内可见深蓝染色砂粒体。二是粘液性囊腺癌，穿刺物为黄白色粘稠液体，涂片中见大量淡蓝染色粘液，其中有散在或小团分布的柱状癌细胞，癌细胞质内富含淡染色粘液有的呈行排列。核染色深，体积较小而偏位。巨噬细胞、白细胞和间皮细胞等其它背景成分少。
（5）肝细胞癌：涂片中癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富呈紫红或淡红染色，常见空泡或颗粒。核呈不规则形染色质呈粗颗粒状，核与胞质比例增大，核仁明显。电镜下癌细胞内可见胆汁样物和微胆管结构，应用抗甲胎蛋白免疫组化染色或免疫荧光技术可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。
（三）恶生间皮瘤的脱落细胞形态
间皮瘤（mesothelioma）是由被覆于浆膜表面的间皮细胞发生的原发性肿瘤，常见部位为胸、腹膜。发生于心包膜者极罕见。间皮瘤分为良性与恶性两类。良性间皮瘤(benignmesothelioma)呈限局性生长，胞膜完整，很少引起积液。恶性间皮瘤(malignentmesothlioma)主要呈弥漫性生长，可广泛侵犯胸、腹腔而引起积液。恶性间皮瘤的脱落细胞形态可分为上皮型、纤维型和混合型三种类型。
1．上皮型恶性间皮瘤：又称癌性间皮瘤。涂片中瘤细胞形态似间皮细胞，有的见液化空泡，若液化空泡很大，则将胞核挤向一侧呈印戒状，瘤细胞核畸形不明显，有的可见核仁有的瘤细胞团可形成腺样结构，乳状或又椹样细胞簇。瘤细胞团内细胞核形态和大小差异不蝗是，偶见砂粒体。
积液内上皮型恶性间皮瘤脱落细胞与腺癌细胞有时很难区别。下述几点借助鉴别诊断参考：①瘤细胞胞质内为液经空泡机时非粘液空泡，粘液卡红染色阴性；②部分上皮型恶性间皮瘤瘤细胞形态与间皮细胞相似，核大小及形态较为一致，畸形不明显；③患者无内脏实质器官原发性恶性肿瘤；④电镜检查肿瘤细胞有大量微绒毛，较腺癌细胞的微绒毛细而长。
2．纤维型恶性间皮瘤：又称纤维肉瘤型间皮瘤或间皮肉瘤。瘤细胞为梭形，胞质淡染色呈交错或旋涡状排列，细胞边界不清。胞质为梭珙，畸形明显。
3．混合型恶性间皮瘤：此种肿瘤细胞呈双向分化，涂片中有成团脱落的似间皮细胞样肿瘤细胞，同时可见成片的脱落梭形瘤细胞，有的梭形细胞团中有衬经立方形肿瘤细胞裂隙样结构，梭形细胞异型性较蝗显两种细胞间有移行。
（四）恶性淋巴瘤的脱落细胞形态
胸腹水中恶性淋巴瘤（malignent lymphoma）瘤细胞多由纵隔和腹腔恶性淋巴瘤蔓延、扩散所致。临床上，患者常伴有纵隔、颈部、腋窝或者腹腔淋巴肿大；或胃肠道恶性淋巴瘤。组织学上恶性淋巴瘤分为非霍奇金和霍奇金淋巴瘤两类，其中前者分类较为复杂。近年来应用免疫学、免疫组化及电镜等技术，将淋巴细胞及其发生的恶性淋巴瘤分为若干类型和亚型。但涂片中观察恶性淋巴瘤细胞仍采用旧的分类法描述。
1．非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma)虽然此型淋巴瘤组织学上有若干类型和亚型但每一型都是以某一种细胞为主。涂片中显示肿瘤细胞形态单一。呈散在弥漫分布，不形成紧密细胞团，这是与积液内转移性癌细胞的鉴别要点。仔细观察可见“单一性”的肿瘤细胞形态有明显异型性。背景常见凝固性坏死及坏死肿瘤细胞的核碎片。
2．霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma)涂片中特征性瘤细胞为霍奇金细胞，即R-S细胞(sternberg-reed细胞)，细胞体积大，胞质丰富略嗜酸性，呈紫红染色。有双核，多核或分叶核，每一个胞核或核分叶内见一个大而嗜酸性核仁。有的核仁周围有空晕，空晕外染色质疏松，沿核边聚集，核边不规则增厚，有时在核仁与核边之间可见染色质细胞丝相连。双核RS细胞两核并列，形如镜中之影，故称镜影细胞（图21-22）。此外尚见胞质丰富，嗜碱性染色的异型组织细胞，胞体大，含有一个大而不规则，扭曲的胞核，核染色质为粗块状，核边较薄，核仁较小，常嗜碱性。肿瘤细胞间散在浆细胞、淋巴细胞及嗜酯性粒细胞等成分。
图21－22 霍奇金病R－S细胞组织学图像
（五）儿童期引起的积液的恶性肿瘤
10岁以前的儿童发生能够引起浆膜腔积液的恶性肿瘤非常少见。儿童期恶性肿瘤的组织学特点是肿瘤细胞体积小，易与恶性淋巴瘤瘤细胞混淆。
1．神经母细胞瘤(neuroblastoma)起源于神经嵴的恶性肿瘤，多见于婴儿，绝大多数为5岁以下儿童。好发于腹膜后肾上腺髓质。涂片中见瘤细胞体积小，呈圆形、卵圆形或芝麻形。胞质稀少，红染，有的一端可见胞质丝。胞核小，染色质致密，胞核异型性不明显，成团脱落的肿瘤细胞可聚集成丛状或形成菊形团样结构。电镜下瘤细胞胞质内有神经内分泌颗粒。
2．肾母细胞瘤(nephroblastoma)是10岁以下儿童腹腔内最常见恶性肿瘤、涂片内有两面三刀种类型肿瘤细胞：一种为小而圆形，呈小团或簇状分布瘤细胞；另一种为梭形瘤细胞，核呈梭形或卵圆形，染色深。瘤细胞散在或束状。
第四节 消化系统脱落细胞检查
胃肠道脱落细胞检查(gastrointestinal cytology)的范围包括食管、胃与大肠（肠和直肠）。因小肠位居消化道中段，其脱落细胞检查至今仍无好的方法。
食管癌(esophagus carcinoma)是我国常见的恶性肿瘤之一，尤其以华北地区发病率高。近年来由于食管拉网技术的改进，特别是纤维内镜的广泛应用，发现早期食管癌、贲门癌的准确率95%。方法简便，费用低，安全并发症少，可用于大面积普查，为食管癌和贲门癌的早期发现、早期治疗奠定了基础。
胃肠癌亦是我国最常见的恶性肿瘤之一。不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃肠癌居第一或第二位。好发年龄为40岁以上。由于纤维胃镜、纤维乙状结肠镜、直肠镜的广泛应用，大大提高了胃肠癌的早期诊断率。现重点简介食管癌脱落的细胞检查。
一、食管正常脱落细胞形态
1．鳞状上皮细胞：来自食管、口腔、咽喉等外。涂片中表层细胞为主，中层细胞少见，无底层细胞。其形态与其它部位所见鳞状细胞相似，但表层细胞略小，核与胞质比例翻腾大。
2．柱状上皮细胞：主一来自贲门。混有痰液时，可见到纤毛柱状细胞。
3．其它非上皮成分μ：有时可痰液中吞噬细胞，各种动、植物细胞，真菌和细菌等。
二、食管良性病变脱落的细胞形态
1．食管炎症：食管炎症时，涂片内除见表层与中层鳞状细胞外，可出现基底层细胞。细胞体积较小，核相对较大，呈圆形或卵圆形。成团脱落的底层细胞形态，大小较为一致。涂片背景可见多量中性粒细胞、浆细胞、及组织细胞等炎症细胞。
2．食管鳞状上皮核异质：食管单纯鳞状上皮细胞增生，在涂片中其形态无异常。在某些因素的长期刺激和作用下，食管鳞状上皮细胞出现增生及核异质改变。此时在涂片中人仅有单纯增生上皮细胞，而且同时出现核异质细胞。
（1）轻度核异质细胞：涂片中中层和表层鳞状细胞数目增多，细胞核比正常同层细胞核大半倍致一脱，核形轻度不规则和染色质略增多，但分布均匀，核膜薄，核与胞质比例仍正常。核异质细胞可成群或散在分布。在全片中有15-20%的核异质细胞时才能诊断为轻度核异质。主见于炎症性增生。
（2）重度核异质细胞：涂片内中层和表层细胞核增大，比正常同层细胞胞核大1倍以上，基底层细胞增多。胞核染色增多，深染，核边略增厚，但核与胞质比例仍在正常范围。涂片中发现重度核异质细胞时，应仔细查找癌细胞，以排除早期癌的可能。（表21-3），或者重复食管检查并随访。
表21-3 食管鳞状细胞变化的鉴别
贲门粘膜腺上皮细胞核异质：涂片中偶见腺上皮细胞，有时可见细胞核略大，染色质增多，染色加深，核仁略大，但核与胞质比例正常。呈轻度核异质表现。
三、食管癌的脱落细胞形态
约半数以上食管癌发生于食管中1/3段；其次为下1/3段；上1/3段少见。组织学上，95%以上是鳞状细胞癌；腺癌占2-3%；未分化癌罕见。而位于胃贲门部的癌则以腺癌居多数，其次为未分化癌，鳞状细胞癌罕见。
1．鳞状细胞癌：食管鳞状主要组织直源食管粘膜鳞状细胞。分为高分化和低分化两种类型，细胞形态与其它部位相同。
2．腺癌：主要发生在胃贲门部，分为高分化与低分化两类型，与其它部位所见类型相同。
3．未分化癌：在食管和贲门部均属罕见。
4．类型不明：涂片内所见癌细胞无典型鳞癌、腺癌或未分化癌特征时，均列入此类。这尖癌细胞实际上是上述各型癌细胞的极不典型形态。
5．早期食管癌的脱落细胞特点
（1）癌细胞数量少，多为单个散在。
（2）涂片中可见重度核异质细胞，背景的炎症细胞少，红细胞罕见。
（3）癌细胞形态根据其分化程度，可为高分化型、低分化型或未分化型。
第五节 泌尿道脱落细胞检查
尿液的质量对细胞学检查十分重要，因此搜集尿液标本时，应做到如下几点：
（1）尿液新鲜：尿液内脱落的上皮细胞易发生退化变性或自溶。氢最好搜集清晨第一次尿，尿液排出后1-2小时内制面涂片并立即固定。
（2）防止污染：盛尿液的容器中清洁，排尿时防止其它细胞污染，为防止阴道上皮污染，女性可采取导尿，或消毒外阴部后搜集中段尿；男性可用自然排出的尿液，如果怀疑肾肿瘤或输尿管肿瘤可行输尿管导尿以采集更多细胞成分。
（3）收集充足的尿液：尿液内细胞数量较少，所以尿量不应少于50毫升，为保证收集较多细胞，可收集全程尿，离心沉淀做细胞检查。
一、尿液中正常脱落细胞形态
1．移行上皮细胞：涂片中表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形，胞膜光滑，可见双核或多核，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显，底层细胞为圆形或多边形，核居中位，染色质较致密，中层细胞介于前者之间，铲圆形或倒梨形，也可呈多边形，梭梭形。由于尿液渗透压的变化，尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性（图21-23）。
图21-23 正常人尿液内的各种移行细胞示意图
2．鳞状上皮细胞：正常尿液中少见。妇女尿液涂片中有时较多见，是阴道脱落细胞污染所致；或者受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落所致，若新生儿尿液涂片内有较多成熟鳞状细胞，应考虑是新生儿膀胱粘膜上受母体激素影响，发生鳞状化生引起的。其形态与阴道涂片中的鳞状细胞相同。
3．柱状上皮细胞：正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。
4．非上皮细胞成分：可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。
二、泌尿道良性病变脱落细胞形态
（一）炎症性疾病
炎症时，涂片中细胞数目明显增多，包括上皮细胞胶炎症细胞，而且细胞常常变性，体积增大，胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。
涂片中可见多量鳞状上皮细胞，多为不全角化和角化前细胞，体积大，呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时，尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。
此外在尿液涂片中有时严寒可见到某种病原体引起的特殊病变。
1．真菌感染：最常见的为白色念珠菌。涂片内见孢子，偶见假菌丝。多发生于肾移植患者和其它免疫抑制治疗的患者。
2．病毒感染：①巨细胞包涵体病（cytomegalic inclusion disease）：婴幼儿的致命性疾病。尿液涂片中可见脱落的肿大的肾小管上皮细胞，胞核内见一个大的台嗜碱性包涵体，人的胞质内有的多个小的嗜碱性包涵体。②人多瘤病毒：主要见于肾移植和某些免疫抑制的患者的。涂片中上皮细胞体积明显增大，胞核内为台嗜酸性包涵体，充满整个胞核，个别包涵体与核边之间见有狭窄空晕。电镜下，病毒颗粒无膜，呈结晶状排列。③尖锐湿疣：由乳头状瘤病毒感染所致。可为生殖道感染细胞污染或泌尿道自身的感染。涂片中鳞状细胞体积增大，胞核周围出现空穴，核增大深染有一定程度畸形，有时见双核细胞。
（二）尿结石症
尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变，核染色质增多，深染，核形不规则，胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大，含多个核的表层细胞。
（三）膀胱粘膜白斑
在慢性炎症，结石或埃及血吸虫病等刺激下，膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生，出现完全角化的鳞状上皮，使其粘膜呈白色，故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞，胞质丰富，红染或橘黄色。无细胞核，为完全角化的鳞状上皮细胞。
只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时，才能确诊为粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时，无诊断意义；男性患者则可能是鳞状化生。
膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞，但仔细全面观察涂片，会发现具异型性的癌细胞。
（四）放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变
盆腔器官肿瘤作放射治疗时，影响膀胱粘膜上皮细胞，使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大，胞质嗜酸变性，呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀，也出现空泡。（图21-24）
图21-24 放射治疗引起的膀胱上皮细胞良性病变
细胞核肿胀，出现空泡，胞质内出现中性粒细胞
（五）同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变
急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。
1．淋巴细胞：涂片内见两种淋巴细胞，一种为小淋巴细胞；另一种体积较大，约为小淋巴细胞的2-3倍。核呈圆形或不规则形，核缘不整齐呈脑回状；有的核边清楚，染色质疏松，见1-2个核仁有的淋巴细胞核周有亮晕。此类细胞用甲基绿派洛宁染色时，胞质呈红色，含红色颗粒，核染成绿色或紫蓝色，称嗜派洛宁淋巴细胞。若嗜派洛宁细胞数量急剧时，预示急性排异反应即将来临。
2．肾小管上皮细胞：肾移植术后3-5天时，尿涂片中可有少量的上皮细胞，随时间延长，应逐渐减少，若肾小管上皮细胞数时突然增加，有的细胞发生变性坏死，则证明发生急性排异反应。
3．移行上皮细胞：肾移植后的初期，尿涂片中可出现移行上皮细胞。若发生明显变性坏死，且百分比值较高，则对确定排异反应有参考价值。
4．红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞若上述细胞数目突然急剧增加，出应参考急性排异反应的可能。
三、泌尿道恶性肿瘤脱落细胞形态
泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌（transitional cell carcinoma）最常见鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞，除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时，方可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退化变性，给细胞学诊断造成一定困难。
1．乳头状瘤（papilloma）及乳头状移行细胞癌Ⅰ级：涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性，若出现长形细胞团，细胞大小，形态一致，排列紧密，胞核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状，对诊断有一定价值（图21-25）。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性，有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。
图21-25 膀胱乳头瘤和脱落的瘤细胞示意图
2．移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级：涂片中异型细胞数目明显增多，胞核明显增大，核边不规则，呈锯齿状，核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞，胞核高度畸形。涂片背景污秽，有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞（彩图14）。
3．鳞状细胞癌：涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞，其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。
4．腺癌：癌细胞形态与其它部位所见者相同。
第六节 乳头溢液的脱落细胞检查
乳腺疾病患者中约30%发生乳头溢液，可为血性或浆液性。产生乳头溢液最常见的疾病是乳腺的导管内乳头状瘤，约占乳头溢液的70%。
一、良性病变乳头溢液的脱落细胞形态
引起乳头溢液的良性病变很少见，主要见于导管扩张症、慢性炎症、妊娠后期或产后。
1．导管上皮细胞：呈立方形，多成团片状，有的呈蜂窝状或栅栏状排列。异型性不明显，细胞大小一致，胞质适中，可有小空泡。胞核圆形或卵圆形，形态规则染色质颗粒细，核居中或偏位，核仁不易见到（图21-26）。
图21-26 乳腺溢液涂片常见的细胞
妊娠后期和产后2个月内，涂片内见上皮细胞及胞核明显增大，胞质丰富出现空涣，核偏位，有双核或多核，核仁明显。
2．泡沫细胞：细胞体积大小不一，成团或散在，15-100μm 。胞质丰富有多量类脂细小空泡，使胞质呈泡沫状，PAS染色呈阳性反应。核形状不固定，较小，偏位有的胞质内含吞噬的红细胞或细胞碎屑。泡沫细胞的来源尚有争论，可能来自导管上皮细胞可巨噬细胞。
3．大汁腺样细胞：细胞体积大，胞质丰富，其内可见嗜酸性颗粒，细胞边界清楚。核大而规则，核仁明显。
4．鳞状上皮细胞：涂片中可见多少不等无核角化细胞或鳞状细胞，主要来源于乳头或大的输乳管口上皮。
5．炎症细胞：炎症时可见多量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等。
二、乳腺良、恶性肿瘤脱落细胞形态
1．乳腺民老家内乳头状瘤：是引起乳头溢液的主要原因血性占67. 5%浆液性占29。5%。涂片中见大量上皮细胞呈大片分布，细胞体积较正常大，胞质丰富，可见空泡。细胞排列成乳头或有分支，细胞团周边细胞核常被挤压变扁，有轻度畸形，出现半月形细胞包围另一细胞呈呈镶嵌状（彩图15），呈松果样细胞团，尚可见不等量中性粒细胞、泡沫细胞及吞噬细胞等。
2．乳腺导管内癌：癌细胞呈散在或松散细胞团，显示癌细胞核重叠、镶嵌、推挤。核明显异型性深染，核边不规则增厚。癌细胞胞质较少，嗜碱性染色，有的胞质内有分泌空泡。癌细胞常发生变性，胞质破坏、胞核肿胀、或核固缩，结构均质化。并见肿瘤性坏死碎屑。
3．乳头湿疹样癌：又称佩吉特病。初发症状为乳头瘙痒，以后乳头表面发红、粗糙、进而糜烂，有浆液性渗出物，干燥后凝结为灰黄色痂皮，覆盖表面。揭开痂皮为颗粒状肉芽组织，并有少量血水渗出，可利用乔板在渗透出区或糜烂面刮取涂片。涂片背景有多量炎性渗出物，有浆液、纤维素、中性粒细胞和组织细胞等。另有较多量正常鳞状上皮细胞，其中可见一种特殊形态肿瘤细胞。胞体大，近圆形，胞质丰富、淡染，胞核大而深染，染色质呈块状集结，明显畸形，此细胞称为佩吉特细胞，此外尚见分散的腺癌细胞。
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