明代著名医学家陈实功,既是一位外科学专家,也是讲究调护的护理大师。在其所著《外科正宗》中,不仅对外科诸病列证详、论治精,还有不少外科调摄护理的精辟论述。

1　陈实功的调摄护理特点

1. 1　着重整体护理　陈实功在医学护理方面突出强调整体观念。他认为“外之症则必根于其内也”,“凡发痈疽者,未有不先伤五脏而后发之”,“盖痈疽必出于脏腑乖变,关窍不得宣通而发也”。外科疾病的病因主要与“七情干脏腑”、“六淫伤气血”和“饮食起居失宜”有关。这就提醒后人不能孤立的来看痈疽,而应着眼于人体的整体状况来鉴别痈疽。

1. 2　强调辨证施护　辨证不仅是中医学的基本特点,更是中医护理的前提和灵魂,只有正确、全面的辨证,才能找出疾病的病因,把握病机,进行针对性的护理。

1. 3　尤善调护脾胃　陈实功承东垣学说“疮全赖脾土” 的学术观点,指出:“脾胃者,脾为仓廪之官,胃为水谷之海。胃主司纳,脾主消导,一表一里,一纳一消,运行不息,生化无穷;至于周身气血,遍体脉络,四肢百骸,五脏六腑,皆借此以生养。”认为患者的脾胃气血盛衰与外科疾患的治疗、预后、转归有着密切关系,把重视脾胃的观点贯穿于各类外科病证的因机证治之中,对后世医家具有重要的指导作用。主张“外科尤以调理脾胃为要”,疮疡治疗过程中“大抵关节首尾,俱不可损伤元气、脾胃为要”,脾胃强则气血壮,脾胃弱则气血弱,临证一定要辨清脾胃虚实,斟酌立法组方。

1. 4　亦善顾护气血　陈实功认为“周身气血,遍体脉络, 四肢百骸,五脏六腑,皆借此以生养”,“气血者,人之所原禀,老者尚或有余,少者亦有不足,人之命脉,全赖于此”。若气血旺盛,“水升火降,精秘血盈也”,则正气存内,邪不可干,不易发病;若“内被七情干脏腑”、“外又六淫伤气血”、“膏粱厚味多无忌,劳伤房欲致亏阴”均可耗伤气血,则“百病发焉”,“发于外者,成痈疽、发背、对口、疔疮”。因此,陈实功认为疮疡的发病与气血盛衰密切相关,“凡疮皆起于荣卫不调,气血凝滞,乃生痈肿”,可见疮疡的病机可概括为气血凝滞。由此可见陈实功不但重视脾胃,亦善顾护气血。

脾胃吸收之水谷精微是气血化生之源,因此在调理气血用药时,须顾护脾胃元气,防止过用苦寒而败伤脾胃。

1. 5　推崇无菌操作　陈实功非常推崇护理操作时的无菌观念,注重创面的清洁,强调换药时要净几明窗;脓腐伤口换药时常用葱艾汤或猪蹄汤外洗伤口以便清洁伤口;脱疽手术前应以药汤洗净患处;煮筒拔提治溃疡强调用一次性煮筒以免交叉感染;换药后注重蒙盖疮口以防伤口污染等。从以上内容可以看出陈实功在护理学外科清创处理上的无菌观念与现代理念相同,陈实功的无菌观念比 1867年英国外科医生抗菌外科创始人李斯特奠定抗菌技术的基本原则早200多年的历史。

1. 6　完善护理程序　陈实功在《外科正宗》中有关护理的描述非常全面,在救自刎断喉法中,陈实功强调了“须救在早”的急救护理;用到“急用丝线缝合刀口”和加压包扎的伤口护理;浓葱汤蘸洗的清洁换药和掺桃花散、搽玉红膏、贴长黑膏的换药护理;用旧布将头抬起,患者仰卧, 以高枕枕在脑后的体位护理;待患者气从口鼻通出后方可进食及日后“内服八珍汤调理月余”的饮食护理;“冬夏避风,衣被复暖”的日常起居护理;“大便燥结,用猪胆套 1717河北中医2009年11月第31卷第11期　Hebei JTCM,November2009,Vol31,No. 11法,不可利药利之”的大小便护理。以此可见陈实功在外科疾病的护理过程中,其完善程度接近现代护理的护理程序。

1. 7　改进护理之癖　因陈实功生活于明朝中期,时医多承元代遗风,治疮无不注重于清润寒凉、直折火毒之剂。对此弊病,陈实功甚为感慨,批评指出:“不论病之新久, 本之盛衰,又不悟因虚致病,因病致虚……一例妄行攻治,如盲人骑瞎马,半夜临深池,岂不致危哉。”纠正了滥用寒凉药物的风气。在饮食方面提出“如所思之物不与, 此为逆其胃气,而反致不能食也”,“饮食何须戒口”,纠正了当时无原则禁忌饮食的主张。

自古以来疮疡初期,一般以清热解毒为主,主张“热证忌灸”的观点,而陈实功则主张疮疡初期最宜用温灸之法。他在痈疽治法总论中首先指出“痈疽发背怎生医?不论阴阳先灸之”,陈实功在当时医学研究尚不发达的时代,大力倡导疮疡热证早期贵于温灸,并且广泛运用于临床实践,这种勇于探索的精神十分可贵。

1. 8　注重日常调护　陈实功认为,人无论健康或患病, 都应注重调摄,否则就不可能有良好的体质。他指出: “凡人无病时,不善调理而致生百病,况既病之后,若不加调摄,而病岂能得愈乎?”还指出:“善养生者,节饮食,调寒暑,戒喜怒,省劳役,此则不损其脾胃也。如不然,则精神气血由此而日亏,脏腑脉络由此而日损,肌肉形体由此而日削,所谓调理一失,百病生焉。”

2　调摄护理具体措施

2. 1　精神调护　陈实功在《外科正宗》的首页中就明确提出“七情六欲者,皆盗人元气之贼也……诸病诸疮,尽皆出于此等之情欲也”,“痈疽发背为何生,好好身躯出此形,内被七情干脏腑,忧愁思虑总关心”。在治疗上“当安定心神,相忘诸念,毋使怆慌,乃保神气不得变乱也”。可见,内伤七情是引起痈疽的主要因素,并将它摆在众多病因之前,以强调其重要性,调理精神因素具有很重要的临床意义,外科疾病,其本在内,故当以调理精神因素为先。

2. 2　饮食调护　陈实功谓:“膏粱厚味多无忌,劳伤房欲致亏阴。”并要求人们做到“毋餐过饱,宜少、宜热、宜浓”, 才会“方无停滞,又得易化故也”。对已病之人或病后的调理,陈实功强调要重视饮食的调养和结合食物疗法,如大疮溃后,气血两虚,脾胃并弱宜用八仙糕;脾胃俱虚,饮食减少,胸肺不宽,饮食无味宜用清米汤加白术膏或人参膏化服。他还根据自己几十年的经验体会,总结出“熏藏之物,俱能作渴”,“生冷等类,又能损胃伤脾”,“海腥之属,并能动风发痒”,“厚味等件,最能助火生痰” 。

此外, 陈实功还要求“冷硬腻物休餐”,只有这样,才有可能避免多种外科疾患的发生。他反对无原则禁忌,“饮食者,人之所赖以生养,必要适其时而食之”,“但所喜者,便可与之,以接补脾胃”。在注意营养的同时,要节制饮食,“切要不可太过。惟忌者,生冷伤脾,硬物难化,肥腻滑肠”。强调要吃清淡而容易消化的食物,提醒人们勿贪食火烤、油炸、厚味与美酒,“膏粱者,醇酒肥鲜炙煿之物也,时人多以火炭烘熏,或以油酥燖煮,其味香燥甘甜……以取其爽口快心,不顾其消阴烁脏”。

2. 3　起居调护　陈实功强调“冬要温床暖室,夏宜净几明窗”,“但人之气血,喜暖而恶寒”,“遇寒则结,遇热则散,况疮乃肌肉破绽之病,若不御风寒,最为易袭”,如不然,“轻则有妨生肌完口,重则变为崩塌不脓不敛阴症,此常有也”。