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四、在疑难重症方面的临床经验
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历代文献,关于内科杂病的记载极为丰富,丁氏对《内经》、《伤寒》、《金匮》 等经典著作,备极推崇,认为金元四家各有特长,不得偏执。他教导学生要有“勤求古训、博采众长”的学习态度,做到汇集群言,知所选择。这充分体现了他的学习、继承、古为今用的思想。认为明清两代的各家著作以及近代医案,都能吸取前人精华,通过实践而有所发展,给后学的启发很大。对疑难重症,不断吸取他们的经验,能切实掌握和运用。例如:
1、对中风闭证与脱证的辨别,他抓住“小便自遗”为脱证的辨证要点。他看到不少患者,陡然跌仆成中,舌强不语,嗜卧不醒,右手足不用,脉象尺部沉细,寸关弦紧而滑,苔白腻,阴霾弥漫,阳不用事,所幸小溲未遗,肾气尚固,未至骤见脱象,用小续命汤加减,助阳祛风,开其痹塞、运中涤痰而通络道之法。方用麻黄、桂枝、熟附片、甘草、当归、川芎、姜半夏、杏仁、生姜汁、竹沥和再造丸等;经过四诊后,神识已清,舌强言语未能自如,右手足依然不用,脉弦紧转和,尺部沉细,前方去麻黄,加生黄芪、生白术、秦艽、牛膝等,此后着重温补阳气以通络脉,用生黄芪至24克,间日用鹿茸粉0.6克,饭为丸,陈酒吞服;大活络丹每五日服一粒。共服六十余剂,舌能言,手能握,足能履,接服膏滋方以善后。
他对真中与类中的看法,认为二者确有缓急之分,就地区来说,不能肯定西北都是外风所中,东南都是内风所致;同时在体质方面,必须辨别阳虚与阴虚、有痰与无痰,以决定治疗方法,不能有所迷惑。在《丁氏医案》中,关于气阴早衰的病例,舌强不语,人事不省,左手足不用,舌质红,尺脉沉弱,寸关弦滑而数,用育阴息风、开窍涤痰之法,药用玄参、麦冬、羚羊、天麻、竹沥、远志、菖蒲等合温胆汤同用。关于阴阳两虚应用地黄饮子的病例,一般以老年患者比较适宜,如偏于阴虚的,方中必须除桂、附、巴戟之类。
2、虚劳病(包括慢性虚弱疾患)的辨证施治,首先在于辨别阴虚与阳虚,认为阴虚较阳虚为多见。阳虚的病例,必须抓住“舌淡、便溏、汗出”的辨证要点,与阴虚作鉴别。在治疗方面,不论阴虚或阳虚,对形瘦食少者,必须顾到脾胃生气。在《丁氏医案》中,除久病及产后皆能延成损怯外;又有劳倦伤脾,偏于阳虚的,用甘温除大热的补中益气法;有思虑伤心,劳欲伤肾偏于阴虚的,用育阴潜阳交通心肾之法;有抑郁伤肝、气滞血瘀的,用解郁行瘀之法;有阴枯肺损、金碎不鸣的,用清燥润肺、补水养肺、培土生金之法。种种方法,都是汇集前人的经验,根据辨证要点,加以适当应用。总之,对脾胃生气受戕,则损怯难复,最为重视。
3、痿痹,最为缠绵难愈,据《内经》治痿独取阳明之论,以阳明为十二经之长,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关。丁氏对热痿之治法,谓下病治上,乃古之成法,欲二足不痿,必赖肺液以输布,能下荫于肝肾,肝得血则筋舒,肾得养则骨强,阴血充足,络热自清,所谓治痿独取阳明,不能局限于阳明一经。并以舌质红绛,脉象濡数,犹如草木久无雨露则萎之象,为热痿的辨证要点。至于湿热自肌肉而入筋络的湿痿病例,常见腻苔不化,脉象濡滑,根据《内经》 "湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”之论,治以崇土逐湿去瘀通络之法。方用苍术、牛膝、当归、红花为主,另以茅术一斤,煎汤泛丸,每服9克,连服二而愈。可知湿痿与热痿是根本不同的,必须详细辨别。
在痹症方面:关于热痹的治法,据《内经》阳气多阴气少则为热痹之论,以清络热为主。曾经桂枝白虎汤无效的病例,手不能举,足不能步,痛处微肿,已两月余,脉弦小而数,舌边红,苔黄腻,断为络热血瘀,不通则痛;用羚羊、石斛、赤芍、茺蔚子、忍冬花、大地龙等十余剂,痹痛十去六七,肿势亦退,此为风静火平之象,舌质不红,脉数渐缓,口干溲少便结,前方去大地龙加天花粉,服后痛止,手足无力,去羚羊、白薇、鲜石斛,加丹参、当归、秦艽、牛膝等调理而愈。
除上例外,一般以风寒湿三气杂至,合而为痹者为最多。三者邪有偏重,故有行痹、痛痹、着痹之分,但皆从实邪为治。丁氏对气血两虚不能托邪外出者,脉象虚弦而浮,病在阳分,用玉屏风散加当归、白芍之类。肝脾肾三阴不足,或兼阳气痹阻,邪既深入与宿瘀停留,脉象沉细而涩,病在阴分,用独活寄生汤加大小活络丹等,其中阴阳虚实的不同情况,必须加以辨识。
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