１．利尿必兼化瘀，则隧道通利，水液始得下行

大凡治疗肝硬化腹水时，在腹大胀满、邪势壅盛、正气尚未大衰之际，攻逐水邪，固属常法。但究水邪之形成，多由肝郁气滞，血瘀阻于隧道，因此逐水利尿，必须与活血化瘀之剂同用，则隧道通利，水液始得下行。否则，单恃利尿，其效不大，先生对此理颇有心得。

秦××，女，39岁。初诊(1976年2月12日)：发现肝病已有三年，去年11月浮肿加剧，并出现腹水，在山东省××县诊治，诊断为“肝硬化腹水”。当时曾用双氢g尿噻等西药治疗，腹水一度消退。现胸脘痞塞不舒，腹胀满疼痛，胁痛，嗳气，纳食甚少，烦躁，下肢浮肿，按之凹陷，小便短赤，大便干燥，月经量多，晚上肌肤灼热，脉沉细带弦，舌麻痛、质青紫。昨日在某医院作超声波检查：腹部侧卧位见液平面，最宽2．5格。病由情志怫逆，以致肝失条达，气血郁滞，络脉瘀阻，水气停聚。治宜化瘀利尿，清热通腑。处方：防己9g 椒目6g 葶苈子15g 制川大黄9g 莪术9g 枳实9g 失笑散15g(包煎) 丹参12g，六剂。二诊(2月19日)：服上方后腹泻二天，腹部松动，胀痛减轻，尿量增多，浮肿亦退。仍有轻度胸闷，晚上自觉发烧。舌质紫已减，脉沉细。再守原法治疗。处方：防己9g 椒目9g 葶苈子15g 制川大黄12g 莪术9g 枳实9g 失笑散15g(包煎) 延胡索12g，七剂。三诊(2月26日)：每天排出二次黑色大便，颇觉舒适，腹胀续减，胸胁偏右隐痛，月经来临且量多，精神较前振作。处方：上方制川大黄改为9g，加郁金9g。七剂。四诊(3月4日)：尿量续增，浮肿全退，大便每天一次，色黄不黑，胸胁仍觉隐痛，嗳气则舒。胃纳明显增加，初诊时每日仅食三两，最近每日食一斤二两。脉沉细，舌质青紫、苔根腻。今日本院作超声波检查：肝肋下及剑突下均2。5cm，脾肋下刚触及，肝较密微小结节波，腹水(一)。单用中药治疗20余天，气血流行渐畅，水气得以下行，病势已有起色。再予疏肝理气化瘀法。处方：防己9g 葶苈子15g 制川大黄9g 延胡索12g 川楝子9g 丹参9g 煅瓦楞30g 制香附9g 失笑散12g(包煎)；7剂。

医嘱：胃纳虽增，但需控制食量，每天以不超过九两为宜。

本病例患肝病已三年，再度出现腹水，中医属“臌胀”范畴。所见各症，均为血瘀阻络，水气停聚，兼有气郁化火之象。乃治以化瘀利水、清热通腑为主，用《金匮要略》己椒苈黄丸加味。方用防己、椒目、葶苈利尿，制川大黄逐瘀通腑，莪术、枳实、丹参、失笑散化瘀消痞，使气血畅行，脉络疏通，则水道得以通利。治疗本病时，如单纯用利尿剂，初则尚有小效，久则作用不大。只有从化瘀着眼，才能充分发挥利尿剂作用。利尿剂还需与通腑药配合，使水分从二便下行，则腹部痞满之症，自能渐渐消退。由于本例患者月经过多，不宜桃仁、红花之类。故选用既化瘀、又止血的失笑散，活血养血的丹参，取其祛邪而不伤正，因而获得满意的疗效。

２．伐肝必兼滋水，则木得涵养，邪热易于清除

慢性肝病中，当肝火亢盛，湿热之邪留恋不清，谷—丙转氨酶（以下简称“转氨酶”）持续不正常之际，施用伐肝泻火之法，必须与滋水涵木之剂同用，则症状可减，实验室指标亦可趋正常。否则，单用伐肝泻火，则肝体损伤，邪热势必羁留，导致缠绵难愈。

陆××，男，34岁。初诊(1974年12月6日)：今年春节，曾患急性肝炎。当时转氨酶高达400单位以上，经中西医药治疗后，肝功能一度恢复正常。近四月来，转氨酶徘徊于120～70单位之间。上月29日复查为92单位。右胁胀痛，口苦干，急躁易怒，大便干燥，一二日一行，小便短赤，下午精神困惫，时觉腰酸，舌尖红、苔薄黄，脉弦细带数。肝病已将一载，木火亢盛，湿热逗留，日久肝肾亏虚。法当清肝泻火以治标，滋水涵木以治本。处方：龙胆草6g 黄芩12g 制川大黄6g 土茯苓30g 岗稔根15g 生地15g 玄参12g 北沙参12g 丹参15g 当归12g 广郁金9g；7剂。四诊(12月27日)，上方加减，共服21剂，口苦已减，口干欲饮，大便已润，精神渐振，肝区尚有轻微隐痛，苔薄腻、舌尖红，脉弦细。前天复查转氨酶降至59单位。处方：龙胆草4。5g 黄芩9g 制川大黄4。5g 土茯苓30g 生地15g 玄参12g 北沙参12g 石斛12g 丹参15g 赤芍、白芍各12g；7剂。七诊(1975年1月17日)：口苦胁痛等症，均已消失，精神续振，略觉口干，苔薄腻、脉弦细。复查转氨酶降至40单位以下。再予益肝肾，清湿热法。处方：生地12g 北沙参12g 石斛12g 丹参15g 白芍、土茯苓各30g 黄芩9g 平地木15g；7剂。

本例迁延性肝炎。中医属“胁痛”范畴。出现胁痛、急躁、口苦、便燥、尿赤、苔黄等一派实热之象。近四月来用西药保肝、中药清化湿热之剂，症状及肝功能均未见改善。详审症状，患者精神困惫，腰酸，舌尖红，脉细弦带数，可见日久肝肾阴血已亏，非纯实无虚之候，故单用清泻实热之法，克伐肝体，焉能奏效?因此在清热泻肝之中，配伍生地、玄参等滋养肾水，丹参、当归、白芍等补益肝阴。调治一月余，症状减轻，肝功能亦渐趋正常。古人制龙胆泻肝汤既用龙胆草、黄芩等泻肝清热，又用生地、当归等以滋水涵木。细细玩味，益感含义至深。

３．体会：

⑴对慢性肝病，往往属本虚标实。治疗必须寓攻于补，攻中有补。上述二例，虽均出现邪实之症，但久病肝体亏虚，仍须坚持用养血柔肝之法。先生在临床上常根据不同情况，选用当归、白芍、丹参、生地、旱莲草、女贞子、桑椹子、枸杞子、山茱萸肉等药治疗，此法不仅可使肝体柔和，且可发挥配用的祛邪药物的作用，有较好效果。《先醒斋广笔记》指出，“宜补肝不宜伐肝”，虽对治疗吐血而言，但对本症亦有一定指导意义。

⑵《金匮要略》己椒苈黄丸，治疗肝硬化腹水确有一定疗效。药虽仅有四味，如能配合利尿、化瘀、通腑于一方，则其效更宏。防己、椒目均有较强的利尿作用，葶苈子泻肺降气，使水道通调而下行，大黄兼化瘀通腑之功。诸药相配，使水气从二便分消，有利于腹水的消退。先生使用本方时，或配当归、白芍、丹参等以养血柔肝；或伍莪术、失笑散等以祛瘀消痞，或加黄芪、黑白丑粉(吞服)、车前、茯苓以加强益气行水之力，疗效尚可。