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五、阳衰气虚血瘀乃胸痹之始因
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数十年来,先生在研究治疗心血管疾病方面积累了丰富的经验。冠心病、心绞痛、心肌梗塞等病,系常见的多发病,属于中医胸痹范畴,亦有“心痛”“真心痛”等称呼。在《内经》中即有丰富论述。《金匮要略》称之胸痹,已形成较全面的理法方药。先生吸取前人辨证论治精华,引进现代医学理论,创制了疗效卓著的效方。
(一)包络瘀阻是病理
现代医学认为冠心病之胸痛心悸,其原因是冠脉硬化狭窄或阻塞。中医学家治疗本病多以辨证论治,审证求因,但先生认为古人早就认识了冠脉的形态结构,并由此形成病因病机等认识。《诸病源候论》说:“久心痛者,是心之支别络为风邪冷热所乘痛也,故成疹不死,发作有时,经久不瘥”。先生认为此心之支别络指冠状血管,为邪所乘则疼痛发作。《灵枢·邪客篇》说:“少阴心脉也,心者五脏六腑之大主也故诸邪之在一心者,皆在于心之包络,包络者心主之脉也。”明虞抟《医学正传·医学或问》说:“心包络实乃裹心之脉,络于心外,故曰心包络”。先生认为此心主之脉,络于心外之脉,也明显是指心脏之冠状血管。外邪侵入,伤及包络即冠脉,乃发胸痹。《素问·痹论》说:“夫脉者,血之府也,涩则心痛”,先生认为,从古人的论述可以看到,心主身之血脉,若外邪入侵,损伤心脉,或心阳心气不足,气不行血,心血瘀带,则心脏鼓动无力,脉管中运受阻,遂成心脉痹阻之证。心脉痹阻反过来又影响心脉鼓动,郁遏心气心阳,加重心血瘀积,不通则痛,包络瘀阻乃胸痹之病理。
(二)心肾阳虚是病体
胸痹的特征是心前区阵发性闷痛或绞痛。先生认为其辨证应从体质,夹杂症以及诱发因素等多方面予以诊查,其诱因有风、寒、湿,劳倦、内伤等。古人说风邪寒热乘于心之包络,即是此意。从夹杂证而言,有夹痰、夹饮、夹食(或有消化道症状)以及兼夹脏器其他疾病之不同。辩其体质,则心肾阳衰较为多见,先生指出,年老力衰或久病之人。往往阳气虚弱,心君失于温养。心脉赖阳气以温煦鼓动,若心阳不足或心气郁结,则心血瘀滞。临床可见到面色白,胸闷气短,心中空虚,惕惕而动,形寒肢冷等现象。先生还指出,心阳之虚,其本在肾。固肾主一身阴阳,为水火之脏,生命之根。肾中真阳不足,则不能振奋鼓舞心阳。临床可见胸闷、心悸、气短、纳差、畏寒、肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣等症。故对体质属心肾阳衰,气虚郁滞者,当以温药纠正之。
(三)辨证选药重辨病
基于上述分析,先生常以温阳益气化瘀通脉治疗本病。他以辨证论治为主,但十分重视药理作用的探索。综观前人的治疗法则,不外温阳、温中、温散、活血、益气、开窍、祛痰、蠲饮等诸法。所用药物有些药理已证实是可以扩张冠状血管或加强心力,改善血液循环的,如附子、人参、丹参、瓜蒌、麝香等,先生常常选用。有些药物可以施治于多种疾病,如温阳之附子、肉桂,可以用于周围循环衰竭,也可用于急性病休g 或慢性病的衰弱,或许多慢性炎症。温散药麻黄、桂枝等,既能解表祛寒,又可用于心血管病变。温中药吴茱萸、川椒、干姜、厚朴、半夏等一般治胃病,但对心血管病也有作用,先生也在辨别其不同作用的基础上,运用异病同治的原理加以选用。
胸痹的治疗,先生常用一个基本方,并随症加减。即一般情况胸闷或偶有心痛者,可用瓜蒌薤白汤加减:瓜蒌24~30g 薤白9g 枳壳9g 丹参15g 郁金15g 或加川椒3g 吴茱萸3g 细辛3g。
其随症加减:经常胸痛者加制乳香9g 炒五灵脂9g;剧痛加川乌9g 蒲黄15g 檀香3g 降香9g;舌有瘀紫加赤芍9g 桃仁9g 当归9g 川芎9g 红花3g;有气虚表现者加别直参3g 黄芪15g;阳虚,唇紫舌暗,肢冷恶寒者加附子9g 肉桂1.5g(或川乌9g 桂枝9g),若面白汗出肢冷者应急用参附汤;阴虚者加生地9g 麦冬9g 玄参9g 五味子9g;有痰湿者加半夏9g 茯苓9g。
先生的体会是,凡痛久入络,阴邪闭结,常可温阳益气活血同用,如附子、川乌、肉桂、吴茱萸、川椒、党参或人参、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花等。但是若见舌红口干,不便用附桂,可改用瓜蒌、丹参为主,再佐以生地、麦冬、玄参之类。先生平时用附子、川乌、桂枝、都为9g 亦可以3g开始增量。细辛不可重用,否则麻痹心脏。
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